fotka lub rv simek paszczy 30x42km
(ńr seryjny komputera)
(dowolny podpis. leniwi stawiają krzyżyk)) (ksywka i nr buta)
(dokładny opis miejsca pobytu poza domem)
POKOPANA SZKOŁA PRZYMUSOWA im. Pelagii Kosy
W Kujonach, ul. Matołów 7 r, ,
(data) M 3 (podpis oprawcy)
(źródło: www.gifownik.pl)