Legitymacja szkolna

LEGITYMACJA

SZKOLNA

Nr

(ńr seryjny komputera 1

(dowolny podpis. leniwi stawiają krzyzyk)!

(ksy wka i nr but* i

data poczęcia.........................

zamieszkał... w

(dokładny opis miejsca pobytu poza domem)

POKOPANA SZKOLĄ PRZYMUSOWA Im. Pelagii Kosy

w Kujonach , ul. Matołów 7 _n t JU

................................

(data)    J (podpis oprawcy)

(źródło: www.gifbwnlk.pl)