legitymacja szkolna przod (3)

LEGITYMACJA

SZKOLNA

Nr

(ńr seryjny komputera)

(dowolny podpis. leniwi stawiają krzyżyk))

(ksy wka i nr buta)

data poczęcia.........................

zamieszkał... w

(dokładny opis miejsca pobytu poza domem)

POKOPANA SZKOŁA PRZYMUSOWA Im. Pelagii Kosy

w Kujonach, ul. Matołów 7 _n ,

.......................... >^V'^A

(data)    (podpis oprawcy)

'obrazek pobrano z iowio.l1iaciek.kom.pl