Legitymacja szkolna (przód)

LEGITYMACJA

fotka lub

SZKOLNA

iysunek paszczy 30x42km

(ńr seryjny kompiiiera)

(dowolny podpis, leniwi stawiają krzyżyk))

(ksy wka i nr buta)

data poczęcia........................

zamieszkał... w

(dokładny opis miejsca pobytu poza domem)

POKOPANA SZKOŁA PRZYMUSOWA

im. Pelagii Kosy

w Kujonach, ul. Matołów 7

(podpis oprawcy)

(data)

(źródło: www.gifownlk.pl)