legitymacja szkolna przod

LEGITYMACJA

SZKOLNA

Nr

(nr seryjny komputera)

(dowolny podpis. leniwi stawiają krzyżyk))

(ksy wka i nr buta)

data poczęcia.................................................

zamieszkał... w...............................................

(dokładny opis miejsca pobytu poza domem)

POKOPANA SZKOŁA PRZYMUSOWA Im. Polagli Kosy

w Kujonach, ul. Matołów 7    ^ , j,

(data)

................................

(podpis oprawcy)