fotka lub lysunek paszczy 30x42km
(dowolny podpis. leniwi stawiają krzyżyk))
(ksywka i nr buta) data poczęcia.........................
zamieszkał... w
(dokładny opis miejsca pobytu poza domem)
POKOPANA SZKOŁA PRZYMUSOWA Im. Pelagii Kosy w Kujonach, ul. Matołów 7
(data)
(podpis oprawcy)