rozp mswia 6 z 1

strona pierwsza

Konsul

Rz e czyp o sp ol it ej P ol skiej

W..................................... (miejscowość i data)

ta. mr-nundd)

eszkały/a/ poza

Zaświadczenie uprawniające do przewozu broni i przez terytorium Rzecz yp osp olit

Pan/i/

......................, obywatel/ka/........................., urodźor

(imię i mavisko)    (nazwa państwa)

w............................, 1 egitymujący/a/ się paszf>brtem.....................

(miejsce urodanU)    \\ /----

granicami Rzeczypospolitej Polskiej w..........YL............................, a w czasie pobytu w

Rzeczypospolitej Polskiej w.............................V..\......,\... )ęst uprawni ony/a/ do przewozu

(adres zamiesi

z.............................do...............................i z pow^tenT^rze^ terytorium Rzeczypospolitej

(nazwa państwa)    (nazwa państwa)

Polskiej........ szt. broni i...........szt. amunicji.

(ilość)    (ilość)

Opis broni i amunicji:

l.p.	rodzaj	nazwa, marka /\	kalkei)^ / rok produkcji?*	7 seria i numer	inne cechy identyfikacyjne	ilość maga zynków
1	2	a \	4 ^v	5	6	7
1.		\ \
2.
3.			V
Łącznie......szt.broili \

x\municja:

l.p.	"‘-rodzaj	kaliber	ilość
1	2	3	4
1.
2.
3.
Łącznie..............szt. amunicji

Data planowanego wjazdu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej i miejsce przekroczenia granicy : 1....................................................................................................

2....................................................................................................