rozp mswia 6 z 2

strona pierwsza

Konsul

Rzeczypospolitej Polskiej    .................................

W    (miejscowość i data)

Zaświadczenie

uprawniające do przywozu z zagranicy przez obywateli polskich broni i amunicji na własne potrzeby

Pan/i/............ ....................., urodzony/a/

(imię i nazwisko)    (data. mr-

legitymujący/a/się...........    ..........................., zamieszka! '

(rodzaj, seńa i numer dokumentu)

w........................................................, jest uprawniony/a/

(adres zamieszkania)

n a te rytorium Rz e czyp o sp ol it ej P ol ski ej........s zt. br oni i

(ilość)    (ilość)

Opis broni i amunicji: Broń:

l.p.	rodzaj	nazwa, marka	kaliber, V rok produkcji* '	s«riauibme^\ \ J	inne cechy identyfikacyjne		uosc maga zynków
1	2	3	4	K * /	t		7
1.
2.
3.			/\
Łącznie......szt. broni / A. \
\y \ \ /\ Amunicja: \ \ / /
l.p.	rodzaj \ ^v /				kaliber	ilość
1	2 \ /				3	4
1.	/\ v
2.	T\\
3.	/^\ \

, szt. jmnttiticji ^    \

Łącznie

Cel przewozu

Przewidywana data przy^zu

/pieczęć i podpis/

‘wpisać w przypadku, gdy j est znany