rozp mswia 6 z 4

stronaperw sza

llf

(nazwa organu Policji)

(miejscowość i data)

Zaświadczenie

zastępuj ące pozwolenie na broń, uprawniaj ace do wywozu z terytorium Rzeczypospolitej Polskiej broni i amunicji

(osoba uprawniona do wywozu broni i amunicji *)

Pan/i/...................................................................., obywatel/ka

( nazwa państwa)

legitymujący/a/ się

(imię i nazwisko)

urodzony/a/................................, w.............................

( data, mr-mmdd)    (miejsce urodania)

paszportem............................zamieszkały/a/ w czasie pobytu ytrRzeczyp o spoi it ej Polskiej

eczypospoli-

(serki numer)

W......................................................................

( adres zamieszkania)

jest upr awni on y / a/ do p o si adani a niż ej wy mi eni on ej broni nl tej Polskiej oraz do jej wywozu za granicę wraz z amunicją:

Opis broni i amunicji:

l.p.	rodzaj	nazwa, marka	kaliber, V rok produkcji**	sfctia i nu men V /	inne cechy identyfikacyjne	ilość maga zynków
1	2	3	4	^3 y	6	7
1.			/X
2.			/ \
3.		/	A \
4.		X	\
Łącznie......szt. broni \ \/ /

Amunicja:

1-P	V^oazaJ	kaliber	110 SC
1	/ v	3	4
1.
2.	>
3.	\ \^v
4. Łą

/\

Cel przywozu..........................

Data planowanego przyjazdu. Data planowanego wyjazdu ...

/pieczęć i podpis/