7942340934

(nazwa instytucji wydającej    (miejscowość, data)

dyspozycję usunięcia pojazdu)

DYSPOZYCJA USUNIĘCIA POJAZDU'¹ Nr............/ 20......r.

Działając na podstawie art. 50a ust. 1 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym (Dz.U. z2012rpoz 1137, z póżn zm ), ptoszę o usunięcie pojazdu mark    mudel

rr rej    nr identyfikacyjny (VIN)    z

(miejsce z ktćiegu wum Się pnja/d inejsuwcść uraz i-re nformac.e j-nnztiwająi* centyfikac.ę legi: mieńcal Po.azd odebrano od

Przyczyna usunięć a pojazdu

Po.azd ma następujące widoczne uszkodzenia

%

tz dodatkowe wyposażenie:..

Usunięcia pojazdu dokonuje

który potwierdza przyjęcie ww. pojazdu i zobowiązuje się do niezwłocznego dostarczenia pojazdu wi zane miejsce.

Poiazd należy usunąć na

(wssezac mielsce s-zecncwywama pojazdu}