skan HESTIA

a ERGO

HESTIA⁸

DEKLARACJA ZGODY NA OBJĘCIE OCHRONĄ UBEZPIECZENIOWĄ

na podstawie Umowy Generalnej..................................

ubezpieczenia OC doradców prawnych z dnia....................

Dane ubezpieczonego

Imię i nazwisko	Adres- kod, miasto, ulica, nr domu	PESEL

Wnioskowana suma gwarancyjna

składka_ proszą zaznaczyć „X"

25.000 PLN	320 PLN
50.000 PLN	420 PLN
75.000 PLN	470 PLN
100.000 PLN	620 PLN
200.000 PLN	920 PLN

Oświadczenie:

1. Wyrażam zgodę na objęcie mnie przez STU ERGO HESTIA SA ochroną ubezpieczeniową w ramach ubezpieczenia OC na podstawie Umowy Generalnej

2.    Oświadczam, że zapoznałem się z treścią warunków ubezpieczenia określonych w umowie generalnej i zaakceptowałem je..

3.    Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, podanych dobrowolnie przeze mnie przez STU ERGO HESTIA S.A. do celów związanych z wykonywaniem umowy ubezpieczenia

4.    Oświadczam że w stosunku do mnie w ostatnich 3 latach nie zgłaszano roszczeń z tytułu wykonywania czynności doradztwa prawnego.

5.    Oświadczam, że zostałem (am) poinformowany(a) o zasadach i prawach wynikających z ustawy z dnia 29 sierpień 1997 roku o ochronie danych osobowych (t. jedn. Dz. U. 2002 nr 101 poz 926 z póź. zm.), a w szczególności o poniższym:

a)    administratorem moich danych osobowych jest STU ERGO HESTIA S.A.,

b)    mam prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz prawo do ich poprawiania i uzupełniania zgodnie z aktualnym stanem.

6.    Niniejsze oświadczenie składam dobrowolnie.

Podpis: