swi0307 1 F

Załącznik do rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i PoliCylct Społecznej z dnia 16 grudnia 2003 r. łpoz- 22891

(m<«jscowo«ldata)

(pracodawca oraz jego aiodziPa łub miejsce zamieszkania)

(nr REGON — EKD)

ŚWIADECTWO PRACY

1. Stwierdza się, że........................................................................................................................................................

(imię i nazwisko pracownika)

imiona rodziców

urodzony ...................................................................................................................................................................

(dala urodzona)

by) zatrudniony.........................................................................................................................................................

(pracodawca)

w okresie od..................................................do.....................................................................................................

w wymiarze...............................................................................................................................................................

(wymiar czasu pracy)

2. W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę

(zajntowan* stanowiska lub pełnione funkcje)

3. Stosunek pracy ustał w wyniku:

al rozwiązania.............................................................................................

b).................................

(tryb i podstawa prawna rozwiązania stosunku pracy)

(szczególne przypadki rozwiązania stosunku pracy)

c) wygaśnięcia..........................................................

Ipodstowo prawna wygaśnięcia stosunku pracy)

4. W okresie zatrudnienia pracownik:

1) wykorzystat urlop wypoczynkowy w wymiarze:

••••••••••

...................................................................................

(urlop wypoczynkowy wykorzystany w roku kalendarzowym, w którym ustał stosunek pracy)

w tym

(urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art 167* kodeksu procy w roku kalendarzowym, w którym usta* stosunek pracy)

2) korzystał z urlopu bezpłatnego

(okres trwania urlopu bezpłatnego i podstaw.) prawna |cgo ud?iol*nu>)