techniki

KRWOT OK

OKOŁOPORODOWY

Krwotoki śród- i poporodowe to najczęstsze stany naglące w klinice chorób kobiecych; dotyczą 5-15% pacjentek. Krwotok poporodowy to utrata więcej niż 500 ml krwi po porodzie drogami natury i 1000 ml po cięciu cesarskim w ciągu 24 godzin. Wg propozycji ACOG, krwotok to obniżenie wartości hematokrytu o > 10% lub konieczność transfuzji krwi po porodzie odpowiednia do jej utraty.

Krwotoki okołoporodowe można podzielić zależnie od ich przyczyny na:

® maciczne:

-    atonia macicy

-    zatrzymanie łożyska lub jego fragmentów

-    nieprawidłowa implantacja łożyska

-    wynicowanie macicy

-    pęknięcie macicy

*    pozamaciczne

-    uszkodzenie dróg rodnych

-    koagulopatie: trombocytopenia, hemofilia, choroba von Willebranda, HELLP, DłC

-    krwiaki.

Czynniki ryzyka:

*    w wywiadzie: wystąpienie krwotoku poporodowego, ręcznego wydobycia łożyska

*    nieprawidłowa czynność skurczowa macicy związana z: ciążą mnogą, makro-somią płodu, wielowocłziem, zakażeniem wewnątrzmacicznym, porodem przedłużonym lub nagłym, nieprawidłowym dawkowaniem oksytocyny, przebytymi wielokrotnymi porodami, łożyskiem przodującym, poprzednimi zabiegami chirurgicznymi w obrębie mięśnia macicy

⁶ urazy dróg rodnych przy: udzielaniu pomocy ręcznej w porodzie miednicowym, operacyjnych zabiegach pochwowych: założenie próżnociągu, kleszczy ^e zaburzenia krzepnięcia krwi: wrodzone lub nabyte (przedwczesne oddzielenie łożyska).

Postępowanie:

Bezpośrednio po stwierdzeniu zwiększonego krwawienia z dróg rodnych po porodzie należy:

-    ocenić wysokość dna macicy i jej napięcie

-    we wziernikach sprawdzić stan szyjki macicy i pochwy

-    rozpocząć monitorowanie funkcji życiowych pacjentki, (tętno, ciśnienie, oddech)

-    założyć duże wkłucia dożylne

-    założyć cewnik do pęcherza moczowego.

-    pobrać krew na badania laboratoryjne: stężenie hemoglobiny, poziom hemato-krytu, liczba płytek oraz parametry układu krzepnięcia w tym ocena stężenia fi-brynogenu, D-dimerów, FDP, ATIII oraz wykonać próbę krzyżową

-    podać pacjentce tlen do oddychania

-    zapobiec utracie ciepła.

Wszystkie te czynności powinny być wykonywane w tym samym czasie - niezbędna obecność większej liczby personelu!

Wybór postępowania mającego na celu zatrzymanie krwotoku poporodowego zależy od rozpoznania przyczyn tego krwotoku i jego nasilenia, stanu ogólnego pacjentki oraz doświadczenia personelu i dostępności świadczeń wysokospecjalistycznych (np. pracownia radiologii zabiegowej). Należy również rozważać transport pacjentki do ośrodka referencyjnego, o ile jej stan jest stabilny.

W przypadku wystąpienia krwotoku poporodowego postępowanie terapeutyczne polega na:

•    energicznym masażu zewnętrznym mięśnia macicy

•    uciśnięciu aorty brzusznej przez powłoki jamy brzusznej

•    dwuręcznym ucisku mięśnia macicy

⁸ zastosowaniu leków obkurczających mięsień macicy:

-    syntetycznej oksytocyny (10-20 j.m. w 500-1000 ml 0,9% NaCL lub płynu Rin-gera)

-    metyloergometryny (0,2mg i.m.\powoduje skurcz naczyń krwionośnych z przejściowym wzrostem ciśnienia tętniczego - może maskować objawy hipowolemii; ostrożnie u pacjentek z nadciśnieniem tętniczym)

-    prostaglandyn:

naturalnych (PgF2a np. Enzaprost, Minprostin F2) - przeciwwskazane przy astmie oskrzelowej i.v. 30-150 pg/min -*■ 5mg/500 ml PWE z prędkością 10-15 ml/min; efekt widoczny zazwyczaj po minucie zmniejszenie szybkości wlewu do 5ml/rnin; wlew należy utrzymać w minimalnej dawce przez co najmniej 6-8 godzin!

brak skuteczności PG i.v. po 1-2 min. -» podanie PgF2a 1-5 mg do mięśnia macicy w porcjach 1 mg (doszyjkowo - po porodzie drogami natury, do mięśnia macicy w dnie w czasie cięcia cesarskiego); PgF2a można podać też dojamowo (płukanie, tamponada) w dawce 2-5 mg syntetycznych (misoprostol - Cytotec) doodbytniczo 1 tabletka co 6 godzin.

Brak skuteczności podawania prostaglandyn wynika z:

-    zapalenia mięśnia macicy (myometńiis)

-    koagułopatii (f FDP)

-    obecności mięśniaków

-    łożyska przyrośniętego (wrośniętego).

⁸ wypełnieniu łożyska naczyniowego:

-    utrata kiwi do 20% - 0,9% NaCl, PWE;

-    ponad 20% - koloidy: albuminy, PIAES, Gelafundin, a następnie w zależności od potrzeb: ME, FFP, koncentrat płytek;