ustawa2

RZECZPOSPOLITA POLSKA

Upoważniam..........................................

(stopień)

(imię i nazwideo)

do przeprowadzenia kontroli działalności

specj ali stycznych uzbrój onvch formacji

ochromvch na terenie:

~.........—...................

Upoważnienie ważnej eSrOo dma

............................^J^iącznie z

legitymacją ^bwą ..........................

(nrident.)

Upoważnienie

Nr 000000000

m.p.    ....................

(po<|>is)

Warsawą dnia..........................

str. 1 (zewnętrzna tytułowa)

Rzedłużono do....................................
m.p.
R-zedłużono do.	...........
m.p. Ą
& Rzedłuzono do.	I podpis)
m.p.
	(podpis)

str. 2

Podstawę do kontroli stanowi art.43 ustawy z dnia 22 sieipnia 1997 r o ochronie osób i mienia

str. 3

str. 4 (zewnętrzna)