wniosek 1 1

Zarejestrowano:

Załącznik do procedur. WS-56

Wydział Kształtowania Środow iska Urzędu Miasta Krakowa os. Zgody 2,31-949 Kraków

(nucjscoMOić. Atu)

WNIOSEK O WYDANIE

DECYZJI O ŚRODOWISKOWYCH UWARUNKOWANIACH DLA PLANOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA MOGĄCEGO ZAWSZE ZNACZĄCO ODDZIAŁYWAĆ NA ŚRODOWISKO

Na podstawie ait. 71 ust. 2 pkl ł ustawy /. dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środow iska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. z 2013 r. poz. 1235. z późn. zm.).

WNIOSKODAWCA

Imię i Nazwisko (nazwa):

PESEL (REGON)

Miejsce zamieszkania (adres siedziby):

a)    kod. miejscowość, ulica, numer

b)    tclcfon(y)    fax

PEŁNOMOCNIK (jeżeli został ustanowiony):

Imię i Nazwisko:

Miejsce zamieszkania:

a)    kod, miejscowość, ulica, numer

b)    tclefon(y)    fax

Adres do korespondencji (jeśli jest inny niż miejsce zamieszkania):

a)    kod, miejscowość, ulica, numer

b)    tclefon(y)    fax.

1/3