wnios 2 1

Zarejestrowano:

Załącznik do proccdur> WS-58

Wydział Kształtowania Środowiska Urzędu Miasta Krakowa os. Zgody 2,31-949 Kraków

(nuejKOWoić. drta)

WNIOSEK O WYDANIE

DECYZJI O ŚRODOWISKOWYCH UWARUNKOWANIACH DLA PLANOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA MOGĄCEGO POTENCJALNIE ZNACZĄCO ODDZIAŁYWAĆ NA ŚRODOWISKO

Na podstawie art. 71 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środow isku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. z 2013 r. poz. 1235. z póżn. zm.).

WNIOSKODAWCA

Imię i Nazwisko (nazwa):

PESEL (REGON)

Miejsce zamieszkania (adres siedziby):

a)    kod. miejscowość, ulica, numer

b)    tełcfon(y)    fax.

PEŁNOMOCNIK    (jeżeli został ustanowiony):

Imię i Nazwisko:

Miejsce zamieszkania:

a)    kod. miejscowość, ulica, numer

b)    tclcfon(y)    fax.

Adres do korespondencji (jeśli jest inny niż miejsce zamieszkania).

a)    kod, miejscowość, ulica, numer

b)    telcfon(y)    fax.

1/3