wpn1

CZEŚĆ 19 PEDIATRIA

mających podwyższone miano immunogło-bulin stymulujących tarczycę (thyroid-sti-mulating immunoglobulins - TSI), które nadmiernie pobudzają wytwarzanie hormonów poprzez wiązanie się z receptorami dla hormonu tyreotropowego w gruczole tarczowym. Przeciwciała te przechodzą przez łożysko i powodują nadczynność u płodu (wewnątrzmaciozna postać choroby Gravesa). która może prowadzić do śmierci płodu lub przedwczesnego porodu. Wobec eliminacji przeciwciał po urodzeniu w okresie niemowlęcym noworodkowa postać choroby Gravesa ma zwykle charakter przemijąjący. Ponieważ jednak tempo eliminacji różni się między osobniczo, czas trwania noworodkowej choroby Gravesa jest zmienny.

Objawy podmiotowe i przedmiotowe obejmują draźłiwość. zaburzenia łaknienia, nadciśnienie, tachykardię, wytrzeszcz, wole, uwypuklenie czaszki w okolicy czołowej i mikrocefalię. Inne wczesne objawy to brak prawidłowego rozwoju i wzrostu, wymioty i biegunka. Dotknięte chorobą niemowlęta zwykle powracają do zdrowia w ciągu 6 mieś. Rzadko kiedy przebieg choroby jest dłuższy. Utrzymująca się nadczynność tarczycy może prowadzić do przedwczesnego skostnienia szwów czaszkowych. upośledzenia rozwoju umysłowego. zaburzeń wzrastania i niskiego wzrostu oraz nadmiernej pobudliwości ruchowej. Śmiertelność może sięgać 10-15*

Rozpoznanie stawia się u niemowląt, których matki mają stwierdzoną chorobę Gravesa oraz wysokie miano przeciwciał stymulujących (TSI) i potwierdzone przez pomiar stężenia wolnej tyroksyny w surowicy krwi (T«) i TSH. Niemowlętom podaje się leki przedwtarczycowe (np. propyl-tiouracyl 1,7-33 mg/kg 3 x dz. p.o.. mety-mazol 0,17-0,33 mg/kg 3 x dz. p.o.), niekiedy wraz z (J-adrenolitykiem (np. pro-pranolol 0.8 mg/kg 3 x dz. p.o.) w celu leczenia objawowego. Leczenie należy ściśle monitorować i przerwać w momencie uzyskania wyleczenia (leczenie choroby. Grave-sa w ciąży. zob. rozdz. 261).

Nadczynność tarczycy w okresie dzieciństwa i dojrzewania. Zwykle przyczyną jest choroba Gravesa. Choroba charakteryzuje się rozlanym wolem, nadczynnością tarczycy i rzadko oftalmopatią naciekową. Rozpoznanie i leczenie są podobne jak u dorosłych (zob. rozdz. 152).

WRODZONY PRZEROST NADNERCZY

(zespół nadnerczowo-płciowy-

wirylizm nadnerczowy) .

Wrodzony przerost nadnerczy to zaburzeń genetycznych charakteryzuj*! cych się nieprawidłową syntezą k_()r‘^ zolu, aldosteronu lub obu hormonów

W różnych postaciach wrodzonego pr». rostu nadnerczy wytwarzanie kortyzolu (glukokortykosteroidu). aldosteronu (mj. neralokortykosteroidu) lub obu hormonów jest upośledzone na skutek autosomal-nego recesywnego defektu genetycznego jednego z enzymów biorących udział w syntezie steroidowych hormonów nadnercze wych z cholesterolu. Enzym może być nieobecny lub wadliwy, całkowicie bądź częściowo upośledzający syntezę kortyzolu. aldosteronu lub obu hormonów. W postaciach, w których brak syntezy kortyzolu lub jest ona zmniejszona, obserwuje się nadmierne uwalnianie hormonu adre-nokortykotropowego (kortykotropiny), w prawidłowych warunkach hamowane przez kortyzol. W najczęstszych postaciach niedoboru 21-hydroksylazy i lip-hy-droksylazy gromadzące się prekursory proksymalnie do bloku enzymatycznego wchodzą w szlak syntezy androgenów nadnerczowy ch. Pojawiające się w konsekwencji nadmierne wydzielanie androgenów powoduje różnego stopnia wtrylizację zewnętrznych narządów płciowych płodów żeńskich. Nie obserwuje się natomiast zmian w obrębie zewnętrznych narządów płciowych płodów męskich. W przypadku niektórych rzadszych defektów enzymatycznych. niedotyczących 21-hydroksylazy i llfkhydroksylazy. blok enzymatyczny upośledza syntezę androgenów. VS rezujj* cie wirylizacja męskich płodów jest niedostateczna. a w przypadku płodów żenswi zmiany są nie dostrzegalne.

Niedobór 21-hydroksylaz*

Niedobór 21 hydroksytazy <OT*2lA~ powoduje defekt konwersji nadnerczy wych prekursorów do kortj^o

ł w niektórych przypadkach*) *

steronu. powodując wirynzaoe^j^, kiedy ciężką hi per natrętnie Hemię. Rozpoznanie stawia się ₀|₀, stawie pomiaru stężenia kor .

ZABURZENI HORMONALNE I A^TABOUCZNE U OZEO

! prekursorem I androgenów nad-owych. niekiedy po podaniu hor-i adrenokortykotropowego (ACTH). łc opiera się na podaniu głuko-erotddw oraz w razie potrze-łkortykosteroidów, a także przypadku niektórych pacjentek [Tobojnactwem rzekomym uwzględnia chirurgiczna rekonstrukcję.

Niedobór 21-hydroksylazy jest przyczy-| wszystkich przypadków wrodżone-stu nadnerczy. Częstość wystepo-słega od 1/10 000 do 1/15 000 ży-| urodzeń. Niedobór powoduje 1te lub częściowe zablokowanie kon-prekursorów nadnerczowych do )lu i aldosteronu. co prowadzi do mego stężenia progesteronu. 17-teronu. dehydroepiandro-u(DHFA słaby androgen powodują cy maskulinizację niemowląt płci żeńskiej) iionu. Stężenie dezoksykorty-nu. deoksykortyzolu. kortyzolu i al-iu w surowicy jest małe lub nicwy-

kowity niedobór 21-hydroksylazy, po-z utrata soli, stanowi 70% wszystkich ików niedoboru 21-hydroksylazy, f z utrata soli (niekiedy nazywana klatą postacią urodzonego przerostu czy) jest najcięższa postacią niedo-21-hydroksylazy. aldosteron nie jest ty. czemu towarzyszy utrata soli. do hiponatremli. hiperkaliemii i zwiększonej aktywmości reninowej oso-) aa Częściowy niedobór 21-hydroksylazy uje lżej przebiegającą postać bez otraty soli. w której steżenie aldosteronu prawidłowe bądź tylko nieznacznie >ne.

Objawy

J, Postać z utratą soli powoduje hiponatrc-(niekiedy ciężkiego stopnta). hlprrka-| hipotonię, a także wirylizację. Nie-I JJwpoznana lub nieleczona może prowa-^ do zagrażającego życiu przełomu ego z wymiotami, biegunką. Kemią, hipowolemią i wstrząsem.

płci żeńskiej, u których wy-• postać z utratą soli. mają obojnacze te narzady płciowe, w tym przero-i łechtaczkę. zroSnięte wargi sromo-[Jiększe z zatoka moczowo-płciowa bez (0 ujścia cewki moczowej I pochwy iki płci meskiej maja prawidłowo

3033 rozwinięte narzady płciowe. Jeśli niedobór enzymu jest dużo łagodniejszy, obserwowane u noworodków cechy wirylizacji są niewielkiego stopnia lub też się ich nie stwierdza, jednakże nadmiar androgenów będzie się objawiał w późniejszym okresie wczesnym pojawieniem się owłosienia łonowego. zwiększonym tempem wzrostu u obu płci, powiększeniem łechtaczki u dziewcząt oraz powiększeniem prącia i wcześniejszą mutacją u chłopców.

U chorych dziewcząt, zwłaszcza dotkniętych postacią choroby z utratą soli. zdolności rozrodcze po osiągnięciu wieku dorosłego mogą być upośledzone. Mogą u nich wystąpić: zrośnięcie warg sromowych, cykle bezowulacyjne lub brak miesiączki. Niektórzy chorzy płci męskiej z postacią choroby z utratą soli sa płodni w wieku dorosłym. ale u innych obserwuje się dysfunkcję komórek Leydiga, zmniejszany poziom testosteronu i upośledzoną spermatogenezę. Większość mężczyzn z postacią choroby bez utraty soli nawet przy braku leczenia zachowuje płodność, ale u niektórych dochodzi do zaburzeń spermatogenezy. Osoby z postacią choroby bez utraty soli są normotensyjne.

Rozpoznanie

Możliwe jest przeprowadzenie badań i postawienie rozpoznania w okresie prenatalnym (a także podjęcie próby leczenia eksperymentalnego): geny CYP21 poddawane są analizie w przypadku dużego ryzyka (np. defekt genetyczny u rodzeństwa płodu). Zarówno u dzieci, jak i dorosłych można określić typ nosicielstwa (heterozy-gotyczność).

U noworodków stężenie 17-hydroksy-progesteronu w surowicy mierzone jest przesiewowo na podstawie analizy wyschniętej na bibule próbki krwi. Jeśli poziom jest zwiększony w porównaniu z normą przypisana do wieku, rozpoznanie musi być potwierdzone małym stężeniem we krwi deoksykortyzolu. kortyzolu, dezoksy-kortykosteronu. kortykosteronu. progesteronu I 17-hydroksyprogesteronu oraz wykryciem dużego stężenia DHEA i andro-stendionu we krwi pełnej noworodka. Niekiedy. choć rzadko, rozpoznanie jest niepewne i stężenie wymienionych hormonów musi być ocenione przed i 60 min po podaniu ACTH (test stymulacji ACTH lub ko-syntropina). W grupie pacjentów, u których objawy rozwijają się później, test sty-

19