wpn1

3032 CZEŚĆ 19. PEDIATRIA

mających podwyższone miano immunoglo-bułin stymulujących tarczycę (tkyrouisti-mulating immunoglobulins - TSI), które nadmiernie pobudzają wytwarzanie hormonów poprzez wiązanie się z receptorami dla hormonu tyreotropowego w gruczole tarczowym. Przeciwciała te przechodzą przez łożysko i powodują nadczynność u płodu (wewnątrzmaciczna postać choroby Gravesa), która może prowadzić do śmierci płodu lub przedwczesnego porodu. Wobec eliminacji przeciwciał po urodzeniu w okresie niemowlęcym noworodkowa postać choroby Gravesa ma zwykle charakter przemijający. Ponieważ jednak tempo eliminacji różni się międzyosobniczo, czas trwania noworodkowej choroby Gravesa jest zmienny.

Objawy podmiotowe i przedmiotowe obejmują drażłiwosć, zaburzenia łaknienia, nadciśnienie, tachykardię, wytrzeszcz, wole. uwypuklenie czaszki w okolicy czołowej i mi kr oce talie Inne wczesne objawy to brak prawidłowego rozwoju i wzrostu, wymioty i biegunka. Dotknięte chorobą niemowlęta zwykle powracają do zdrowia w ciągu 6 mieś. Rzadko kiedy przebieg choroby jest dłuższy. Utrzymująca się nadczynność tarczycy może prowadzić do przedwczesnego skostnienia szwów czaszkowych. upośledzenia rozwoju umysłowego. zaburzeń wzrastania i niskiego wzrostu oraz nadmiernej pobudliwości ruchowej. Śmiertelność może sięgać 10-15%.

Rozpoznanie stawia sie u niemowląt, których matki mają stwierdzoną chorobę Gravesa oraz wysokie miano przeciwciał stymulujących (TSD I potwierdzone przez pomiar stężenia wolnej tyroksyny w surowicy krwi (T*) i TSH. Niemowlętom podaje sie leki przecłwtarczycowe (np. propył-ttouracyl 1.7-33 mg/kg 3 x dz. p.o.. mety-mazol 0.17-033 mg/kg 3 x dz. p.o.), niekiedy wraz z (j-adrenolitykiem (np. pro-pranolol 0.8 mg/kg 3 x dz. p.o.) w celu leczenia objawowego. Leczenie należy ściśle monitorować i przerwać w momencie uzyskania wyleczenia (leczenie choroby. Grazu sa w dąży. zob rozdz. 261).

Nadczynność tarczycy w okresie dzieciństwa i dojrzewania. Zwykle przyczyną jest choroba Gravesa. Choroba charakteryzuje sie rozlanym wolem, nadczynnością tarczycy i rzadko oftalmopatią naciekową. Rozpoznanie I leczenie są podobne jak u dorosłych (zob. rozdz. 152).

WRODZONY PRZEROST NADNERCZY

(zespół nadnerczowo-płciowy. wirylizm nadnerczowy)

Wrodzony przerost nadnerczy to grupa zaburzeń genetycznych charakteryzujących sie nieprawidłową syntezą kortyzolu. aldosteronu lub obu hormonów.

W różnych postaciach wrodzonego przerostu nadnerczy wytwarzanie kortyzolu (glukokortykosteroidu). aldosteronu (mj-neralokortykosteroidu) lub obu hormonów jest upośledzone na skutek autosomał-nego recesywnego defektu genetycznego jednego z enzymów biorących udział w syntezie steroidowych hormonów nad-nerczowych z cholesterolu. Enzym może być nieobecny lub wadliwy, całkowicie bądź częściowo upośledzający syntezę kortyzolu. aldosteronu lub obu hormonów. W postaciach, w których brak syntezy kortyzolu lub jest ona zmniejszona, obserwuje się nadmierne uwalnianie hormonu adre-nokortykotropowego (kortykotropiny), w prawidłowych warunkach hamowane przez kortyzol. W najczęstszych postaciach niedoboru 21-hydroksylaży 1 ll£hy-droksylazy gromadzące się prekursory proksymalnic do bloku enzymatycznego wchodzą w szlak syntezy androgenów nad-nerczowych. Pojawiające się w konsekwencji nadmierne wydzielanie androgenów powoduje różnego stopnia wirylizację zewnętrznych narządów płciowych płodów żeńskich. Nie obserwuje się natomiast zmian w obrębie zewnętrznych narządów płciowych płodów męskich. W przypadku niektórych rzadszych defektów enzymatycznych. niedotyczących 21-hydroksylazy i lljkhydroksylazy. blok enzymatyczny upośledza syntezę androgenów. W rezultacie wiryfizacja męskich płodów jest niedostateczna. a w przypadku płodów żeńskich zmiany są nie dostrzegalne.

Nhdobór 21-hydroksylazy Niedobór 21 -hydroksylazy (CYP2U2) powoduje defekt konwersji nadnerczo-wych prekursorów do kortyzolu i w niektórych przypadkach do aldosteronu. powodując wirylizację i niekiedy ciężka hipernatretnię i hiperka-Hemif. Rozpoznanie stawia się na podstawie pomiaru stężenia kortyzolu.

282 ZABURZENIA HORMONALNE I METABOLICZNE U DZ€Q 3033

Lfgo prekursorów I androgenów nad-frezowych. niekiedy po podaniu hor-,ponu adreruikortykotropowego (ACTH). |/C*nłe opiera się na podaniu głuko-liortykosteroidów oraz w razie potrzeby minoralokortykosteroidów, a także » przypadku niektórych pacjentek i obojnactwem rzekomym uwzględnia «je chirurgiczna rekonstrukcję.

Niedobór 21-hydroksyiazy jest przyczy-ca 90% wszystkich przypadków wrodzonego przerostu nadnerczy. Częstość występowania sięga od 1/10 000 do 1/15 000 żywych urodzeń. Niedobór powoduje całkowite lub częściowe zablokowanie konwersji prekursorów nadnerczowych do kortyzolu i aldosteronu. co prowadzi do zwiększonego stężenia progesteronu. 17--bydroksyprogestrronu. dehydroepiandro-steroou (DHEA. słaby androgen powodują cy niaskuhnizacjc niemowląt płci żeńskiej) i androstendionu. Stężenie dezoksykorty-kosteronu. deoksykortyzolu, kortyzolu i al-dosteronu w surowicy jest małe lub niewy-krywalne.

Całkowity niedobór 21 hydroksylazy. postać z utratą soli, stanowi 70% wszystkich przypadków niedoboru 21-hydroksylazy. Posłać z utrata soli (niekiedy nazywana klasyczna postacią wrodzonego przerostu nadnerczy) jest najcięższą postacią niedoboru 21-hydroksylazy. aldosteron nie jest wytwarzany, czemu towarzyszy utrata soli. prowadząc do hłponatremli. hiperkaHemll i zwiększonej aktywności renfnowej osocza Częściowy niedobór 21-hydroksylazy powoduje lżej przebiegającą postać bez otrą ty soli. w której steżenie aldosteronu jest prawidłowe badi tylko nieznacznie zmniejszone.

Objawy

Posłać z utratą soH powoduje hiponatre-mię (niekiedy ciężkiego stopnia), hiperka-bemię. hipotonię, a także wirylizację. Nierozpoznana łub nieleczona może prowadzić do zagrażającego życiu przełomu ⁿ«dnerczowego z wymiotami, biegunką, bipoglikemią. hipowolemią i wstrząsem.

Niemowlęta płci żeńskiej, u których wv-⁹epujc postać z utratą soH. mają obojnacze ^^netrzne nar zady płciowe, w tym przero-'niętą łechtaczkę, zrośnięte wargi sromo-*e większe z zatoka moczowo-płciowa bez ^obnego ujścia cewki moczowej l pochwy Noworodki płci meskiej maja prawidłowo

rozwinięte narządy płciowe. Jeśli niedobór enzymu jest dużo łagodniejszy, obserwowane u noworodków- cechy wirylizacji sa niewielkiego stopnia lub też się ich nie stwierdza, jednakże nadmiar androgenów będzie się objawiał w późniejszym okresie wczesnym pojawieniem się owłosienia łonowego. zwiększonym tempem wzrostu u obu płci, powiększeniem łechtaczki u dziewcząt oraz powiększeniem prącia i wcześniejsza mutacją u chłopców.

U chorych dziewcząt, zwłaszcza dotkniętych postacią choroby z utrata soli. zdolności rozrodcze po osiągnięciu wieku dorosłego mogą być upośledzone. Mogą u nich wystąpić: zrośnięcie warg sromowych, cykle bezowulacyjne lub brak miesiączki. Niektórzy chorzy płci meskiej z postacią choroby z utrata soli sa płodni w wieku dorosłym. ale u innych obserwuje sie dysfunkcję komórek Lrydiga, zmniejszany poziom testosteronu i upośledzoną spermatogenezę. Większość mężczyzn z postacią choroby bez utraty soli nawet przy braku leczenia zachowuje płodność, ale u niektórych dochodzi do zaburzeń spermato genez)-. Osoby z postacią choroby bez utraty soli są normotensyjne

Rozpoznanie

Możliwe jest przeprowadzenie badan I postawienie rozpoznania w okresie prenatalnym (a także podjecie próby leczenia eksperymentalnego): geny CYP21 poddawane sa analizie w przypadku dużego ryzyka (np. defekt genetyczny u rodzeństwa płodu). Zarówno u dzieci, jak i dorosłych można określić typ nosicielstwa (heterozy-gotycznosc).

U noworodków stężenie 17-hydroksy-progesteronu w surowicy mierzone jest przesiewowe na podstawie analizy wyschniętej na bibule próbki krwi. Jeśli poziom jest zwiększony w porównaniu z norma przypisana do wieku, rozpoznanie musi być potwierdzone małym stężeniem we krwi deoksykortyzolu. kortyzolu, dezoksykorty kosteronu. korty kosteronu. progesteronu I 17-hydroksyprogesteronu oraz wykryciem dużego stężenia DHEA i androstendionu we krwi pełnej noworodka. Niekiedy. choc rzadko, rozpoznanie jest niepewne i stężenie wymienionych hormonów musi hyc ocenione przed i 60 min po podaniu ACTH (test stymulacji ACTH łub ko-syntropłna). W grupie pacjentów, u których objawy rozwijają się późnie), test sty-