0000031

dynie piętę (ryc. 35 a). Opuszczone w dół palce umożliwiają wymodelowanie niskiego noska, nie różniącego się od noska w drugim bucie normalnym. Wkładka klinowa nie może stanowić rodzaju równi pochyłej, po której pięta może zsuwać się w dół i ku przodowi, lecz tworzy rodzaj poziomej półeczki podpierającej piętę, a następnie obniżającej się ku stawom śródstopno-paliczkowym. Zasadniczą rolę w przytrzymywaniu stopy na tego rodzaju wkładce odgrywa dobrze domodelowana przednia część cholewki buta, obejmująca śródstopie. W zasadzie maksymalna różnica między ustawieniem palców a ustawieniem pięty nie powinna u dorosłych przekraczać 5 cm. Dlatego przy większych skróceniach kończyny część wyrównania umieszczamy również pod palcami. Tu jednak dla uzyskania niskiego, kosmetycznego noska musimy wydłużyć nieco but. Jest to możliwe z korzystnym dla pacjenta wynikiem kosmetycznym, bowiem efektywna długość podeszwy buta przy stopie ustawionej końsko jest mniejsza.

W półbutach mniejsze wyrównania, do 5 cm, możemy częściowo umieścić wewnątrz pod stopą, częściowo zaś na zewnątrz pod podeszwą tworząc rodzaj konturu.

Ograniczenie ruchów w stawie skokowo-goleniowym, towarzyszące skróceniu kończyny, stwarza konieczność bardzo dokładnego dostosowania poziomu wyrównania pod piętą i pod palcami w celu uniknięcia niekorzystnego funkcjonalnie ustawienia obutej stopy podczas obciążania.

Większa warstwa wkładki wyrównującej skrócenie, umieszczona pod palcami, wyłącza ruch w stawach śródstopno-paliczkowych, istotny dla prawidłowego chodu. Ruch ten można przywrócić przez zastosowanie klina gumowego w miejscu odpowiadającym tym stawom lub możemy go zastąpić przez wymodelowanie wkładki oraz podeszwy buta w kształcie

Ryc. 35. Sposoby wyrównywania długości kończyn obuwiem.

podłużnej kołyski, umożliwiającej przekolebanie stopy, w chwili gdy środek ciężkości ciała znajdzie się nad stawami śródstopno-paliczkowymi (rys. 35 b,).

Większe skrócenie kończyny, powyżej 10 cm, wyrównujemy stosując • obuwie piętrowe (rys. 35 c), którego budowa polega na umieszczeniu sztucznej stopy pod sandałem, ujmującym stopę kończyny skróconej w ustawieniu maksymalnie końskim. Skrócenia powyżej 15 cm zaopatrujemy w protezowe wyrównanie kończyny (ryc.35 d), będące połączeniem protezy stopy i części goleni z ujęciem stopy kończyny skróconej. W obu tych typach zaopatrzenia uzyskujemy dobry efekt kosmetyczny pod warunkiem noszenia spodni. Efekt ten podnosi możliwość stosowania normalnego obuwia.

Przy wyrównaniu niedużych skróceń kończyny u dzieci unikamy końskiego ustawienia stopy nawet kosztem kosmetyki, chroniąc rosnącą stopę przed powstawaniem wtórnych zniekształceń.

Ocena wykonanego obuwia

Po stwierdzeniu zgodności wykonania z zaleceniem lekarskim polecamy pacjentowi założyć i zasznurować obuwie. Oceny dokonujemy w pozycji stojącej oraz podczas chodzenia. Niedokładności dopasowania wierzchu buta ujawniają się podczas obciążenia kończyny. W miejscach ucisku skóra napina się silnie nad wystającymi punktami kostnymi. Ocena ta ma szczególne znaczenie u dzieci oraz osób z zaburzeniami czucia w obrębie stóp, a więc wtedy gdy pacjent nie potrafi sam przekazać swoich uwag na temat wygody stopy w obuwiu. Marszczenie się cholewki świadczy o jej złym wykroju. Brzegi cholewki powinny schodzić się na odległość ok. 1 cm. W pozycji stojącej możemy ocenić ustawienie stopy obciążonej oraz jej stabilność.

Podczas chodu obserwujemy i oceniamy ustawienie się stopy w kolejnych okresach fazy podparcia, a w przypadkach wiotkich porażeń stopy — skuteczność sztywnika tylnego w fazie wykroku. Podczas chodzenia oceniamy też wyrównanie skrócenia kończyny pod względem jego wysokości, jak również jego prawidłowego rozłożenia pod palcami i pod piętą. Zauważone błędy wykonania należy natychmiast usunąć.

Pacjentowi zwracamy uwagę na prawidłowość zakładania obuwia, konieczność rozsznurowania go do końca przy wkładaniu stopy, sprawdzenia jej ułożenia (ma to znaczenie szczególnie u dzieci oraz u osób z zaburzeniami czucia) i dokładnego zasznurowania. Dokładne zasznurowanie ma szczególne znaczenie w obuwiu korekcyjnym. Tu zwracamy pacjentowi uwagę również na konieczność uzupełniania ścierających się podeszew i obcasów, aby nie dopuścić do utraty działania korekcyjnego i nawrotu zniekształcenia.

63