0000061

120 Rehabilitacja kardiologiczna

II. Wskazówki metodyczne dotyczące postępowania rehabilitacyjnego w poszczególnych objawach ubytkowych związanych z ogniskowym uszkodzeniem mózgu

Rehabilitacja ruchowa chorych z niedowładem połowiczym

A. Okres wczesny — szpitalny

W okresie ostrym, najwcześniejszym niezależnie od ciężkości stanu chorego i etiopatogenezy udaru mózgowego — klinicysta obowiązany jest zabezpieczyć odpowiednie ułożenie porażonych kończyn i częstą zmianę ich pozycji (nawet odpowiednich).

W typowych przypadkach masywnego niedowładu polem iczego, kończyny, na skutek szczególnej predylekcji do porażeń pewnych grup mięśniowych, mają tendencję do układania się w charakterystyczny sposób:

—    kończyna górna - przywiedziona i zgięta w stawie łokciowym z nawróconym przedramieniem, z nadgarstkiem (łącznic z palcami i kciukiem) — w ułożeniu zgięciowym;

—    kończyna dolna skręcona na zewnątrz, ze stopą zgiętą podeszwowo i odwróconą.

Odpowiednie ułożenie, zapobiegające późniejszym przykurczom i wtórnym zmianom stawowym polega na rozluźnieniu mięśni mających tendencję dc przykurczu oraz na zbliżeniu punktów przyczepów ich mięśni antagonistycz-nych. Ponieważ w pełnym zakresie pozycje te są zwykle bardzo niewygodne, w praktyce poprzestajemy więc jedynie na zaznaczeniu tendencji do odpowiedniego ułożenia:

—    kończynę górną układamy z odwiedzionym ramieniem (60—90°) i odwróconym przedramieniem. Nadgarstek — w lekkim zgięciu grzbietowym. Palce — wyprostowane lub lekko zgięte, kciuk wyprostowany i przeciwstawiony palcom. Ułożenie powyższe osiągamy, unieruchamiając okresowo porażone ramie za pomocą dodatkowych poduszek, worków z piaskiem lub krótkotrwałego podwiązywania na podwieszce, przedramię i rękę natomiast — za pomocą deszczułek longetek gipsowych lub specjalnych szyn.

—    kończynę dolną układamy w położeniu wyprostnym, nieznacznie zgiętą u stawie biodrowym i kolanowym (5°), ze stopą ustawioną w zgięciu grzbietowym i nawróceniu, używając do tego celu wałków, worków z piaskiem, longetek lub longetek derotacyjnych.

Także jeszcze w okresie ostrym należy rozpoczynać ostrożne ćtciczenia bierne zur wno kończyn zdrowych, jak i porażonych. Nie uważa się ich za niebezpieczne nawet w świeżym krwotoku mózgowym. Ćwiczenia te polepszające krążenie krwi, przeciwdziałające obrzękowi tkanek miękkich i zmianom stawowym uważa się za bardzo ważny czynnik torujący afferentację ekstero i pro-prioceptywną, często mającą decydujące znaczenie w późniejszych procesach kompensacji zaburzeń.

Ćwiczenia bierne powtarzamy kilka razy w ciągu doby, wykonując w każdym stawie najpierw zdrowej, a następnie porażonej kończyny kilkakrotnie równomierne i powolne ruchy bierne w pełnym zakresie fizjologicznym dla danego stawu:

Kończyna górna — podnoszenie i opuszczanie kończyny wyprostowanej, a następnie zgiętej w stawie łokciowym kolejno w płaszczyźnie bocznej, przedniej i skośnej oraz wykonanie obszernego ruchu okrężnego ramienia. Zginanie i prostowanie przedramienia w stawie łokciowym przy kończynie uniesionej do przodu i boku. Nawracanie i odwracanie przedramienia. Zginanie i prostowanie nadgarstka. Przywodzenie, odwodzenie i przeciwstawianie palców. Zaciskanie ręki w pieść.

Kończyna dolna — zginanie i prostowanie, przywodzenie i odwodzenie oraz krążenie w stawie biodrowym kończyny wyprostowanej, a następnie zgiętej w stawie kolanowym. Zginanie i prostowanie podudzia w stawie kolanowym. Zginanie grzbietowe i podeszwowe, nawracanie i odwracanie oraz krążenie stopy.

Jeśli ćwiczeniom biernym towarzyszy ból, zakres ruchu biernego w okresie ostrym doprowadzamy wówczas jedynie do granicy bólu, unikając bólowego pobudzenia pacjenta. W okresie tym wszystkie wspomniane ćwiczenia wykonuje chory początkowo wyłącznie w pozycji — leżącej na wznak.

Po ustąpieniu okresu ostrego (w terminach, jak omówiono wyżej — różnych, zależnych od patomechanizmu dokonanego udaru mózgowego i ogólnego stanu pacjenta), jednak jeszcze we wczesnym okresie szpitalnym, przystępujemy do ćwiczeń czynno-biernych (czyli wspomaganych) i czynnych, które wykonujemy, zależnie od potrzeby, w pozycji chorego — leżącej na wznak, na brzuchu, siedzącej i stojącej.

Ćwiczenia czynno-bierne i czynne także zaczynamy od kończyn zdrowych, pokazując na nich pacjentowi zakres wymaganego ruchu i sposób jego wykonania. Następnie na polecenie instruktora (osoby prowadzącej usprawnienie) pacjent stara się wykonać analogiczny ruch czynny porażoną kończyną, czyniąc to zależnie od stopnia niedowładu: samodzielnie, z pomocą kończyny zdrowej lub z pomocą ćwiczącego. Dla wyłączenia siły ciężkości, która nieraz może maskować pojawienie się pierwszych, słabych jeszcze ruchów czynnych porażonej kończyny, ćwiczenia czynne prowadzić możemy w podwieszeniu albo też dobieramy do nich pozycję, w której udaje się ustawić kończynę w odciążeniu (np. pozycja leżąca dla unoszenia ramienia powyżej poziomu).

Dla wywołania i wzmocnienia ruchów czynnych w niedowładach pochodzenia ośrodkowego opracowano szereg szczegółowych metod technicznego wykonania ćwiczeń, których omówienie przekracza ramy niniejszego opracowania. Dlatego ograniczę się tu jedynie do wymienienia najprostszych i najczęściej używanych chwytów technicznych, znajomość których może się okazać pomocną dla personelu rehabilitacyjnego przyuczonego:

1.    Wykorzystywanie odpowiedniego ułożenia (jeśli pacjent potrafi wykonać określone ruchy łatwiej w pewnej, przymusowej pozycji — ćwiczenia zaczynamy od tej właśnie pozycji. W razie, gdy pacjent nie potrafi wykonać danego ruchu — kończynę jego ustawiamy biernie w pozycji wymaganej, polecając ^rnu P° ^chwili pozycje tę utrzymać, co jest łatwiejsze do wykonania).

2.    Zwiększenie siły skurczu mięśni przez oporowanie (ruch przeciwko oporo-

^W1 może niekiedy w niedowładach spastvcznvch odbywać się łatwiej niż ruch „pusty")

3.    Poprzedzenie zleconego ruchu czynnego szybkim rozciągnięciem mięśni ^<r>4 ^^bkie k*^erne prostowanie palców przed poleceniem ich czynnego zgięcia).

ykorzystywanie ruchów całościowych i współruchów, z których powoli " ^mi®^r<' ^c°fania się niedowładu wyodrębnia się poszczególne ruchy dowolne (np. nieobecny skurcz mięśnia piszczelowego przedniego wywołać można w czasie dostatecznie silnego globalnego ruchu trójzgięcia kończyny).

-.Wykorzystanie odruchów błędnikowych i szyjno-tonicznych (zwrot głowy '^{v Iorunku} kończyny górnej ułatwia jej wyprost: zwrot w kierunku przeciw-