002(4)

2

Wiadomości niezbędne do zrozumienia mechanizmów działania leków moczopędnych

Z kanalika bliższego do przestrzeni okołokanalikowej wchłaniany jest czynnie Na⁺. Wytworzona różnica potencjałów (otoczenie dodatnie w stosunku do światła kanalika) powoduje bierne przemieszczanie Cl' na zewnątrz kanalika. Przetransportowane do przestrzeni okołokanalikowej Na" i Cl' zwiększają panujące tam ciśnienie osmotyczne, co ułatwia przenikanie wody do przestrzeni okołokanalikowej i powrót Na", Cl' i wody do łożyska naczyniowego. Dodatkowym mechanizmem wpływającym na transport Na^: w tym odcinku jest zakwaszenie moczu (powstający w wyniku spalania CO2 przy udziale anhydrazy węglanowej wiąże się z wodą i powstaje H2CO3, który dysocjuje na H" i HCO3'; H~ przechodzi do kanalika, a dokładniej, wymieniany jest na Na^-, który wraz z HC0₃' wchłania zwrotnie się do krwiobiegu). Z kanalika bliższego przesącz dociera do części cienkościennej pętli nefronu, przepuszczalnej dla wody, ale nie dla jonów (silnie hipertoniczne otoczenie [część rdzeniowa] —* pociąga wodę). Tu dochodzi do wchłania zwrotnego wody —> wysoka osmolarność tkanki otaczającej kanaliki w rdzeniu nerki powoduje, że woda zawarta w moczu płynącym w części cienkościennej pętli nefronu przechodzi do tkanki okołokanalikowej (zgodnie z różnicą ciśnienia osmotycznego). Prowadzi to do zmniejszenia objętości płynu kanalikowego, czyli zagęszczenia moczu. Płyn docierający do części grubościennej pętli nefronu ma wysokie ciśnienie osmotyczne i zawiera duże ilości Na⁺ i Cl'. W tym odcinku nefronu ściana nie przepuszcza wody, jest natomiast wyposażona w mechanizm transportu czynnego Cf do przestrzeni okołokanalikowej. Staje się ona skutkiem tego elektroujemna w stosunku do światła kanalika, co powoduje bierne przemieszczenie Na" (ok. 25% NaCl ulega wchłonięciu zwrotnemu w tej części nefronu). To właśnie przechodzenie w tym miejscu Na⁺ i Cl' ze światła kanalika do przestrzeni okołokanalikowej decyduje, że przestrzeń ta w rdzeniu nerki cechuje się wysokim ciśnieniem osmotycznym co, jak wspomniano wcześniej, powoduje powstanie „siły ssącej”, decydującej o tym, że woda zawarta w moczu płynącym w części cienkościennej pętli nefronu przechodzi do tkanki okołokanalikowej (zgodnie z różnicą ciśnienia osmotycznego).

W kanaliku dalszym dalej wchłaniany jest Na" i Cl". W tej części nefronu może ulec wchłonięciu zwrotnemu do 10% przesączonego NaCl. W końcowej części kanalika dalszego i początkowej kanalika zbiorczego Na⁺ wymieniane są na K⁺ i H⁺, które przechodzą do światła kanalika (Na⁺ są wypompowywane z kanalika, a w ich miejsce z krwi do kanalika przenikają K⁺ i H⁺). W tym odcinku nefronu zwrotnie wchłania się zaledwie kilka procent Na". Ałdosteron zwiększa wymianę Na⁺ na K⁺! W kanaliku zbiorczym dochodzi do dalszego wchłaniania zwrotnego wody przy udziale wazopresyny (ADH) - która zwiększa przepuszczalności ścian tych kanalików dla wody - oraz hiperosmotycznego (rdzeniowego) otoczenia kanalika zbiorczego.

Uwagi dotyczących mechanizmu oraz efektywności działania leków moczopędnych:

1.    Woda jest wchłaniana zawsze biernie, wtórnie do wchłania zwrotnego Na^- i Cl'. Jedynym wyjątkiem jest mechanizm związany z wazopresyną.

2.    Zahamowanie wchłaniania zwrotnego Na^- i Cl' prowadzi do zatrzymania w kanaliku wody -jest to główny mechanizm diuretycznego działania leków moczopędnych. Nasilenie filtracji kłębuszkowej w celu zwiększenia diurezy ma niewielkie praktyczne znaczenie.

Leki moczopędne działają najczęściej hamując transport czynny Na lub Cf w kanaliku.

3.    Wielkość efektu moczopędnego zależy od ilościowego udziału danego odcinka nefronu, w którym działa lek, w procesach wtórnego wchłaniania Na⁺ i wody. Najsilniejsze działanie moczopędne wykazują leki o punkcie uchwytu w grubościennej części wstępującej pętli nefronu, gdzie wchłaniane jest do 25-30% przesączanego jonu Na.

4.    Wszystkie leki moczopędne działające na transport Na^- są skuteczne pod warunkiem, że do punktu uchwytu ich działania dociera dostateczna ilość przesączu. U chorych z ciężką niewydolnością nerek, nawet najsilniej działające leki moczopędne, nie zwiększą znacząco diurezy.

5.    Zwiększanie dawek leków moczopędnych dla uzyskania większej diurezy jest uzasadnione tylko w ograniczonym zakresie. Jeśli określony mechanizm reabsorpcji został maksymalnie zahamowany, to zwiększanie dawki jest bezcelowe, nasila tylko ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Nie zaleca się również rutynowego stosowania leczenia skojarzonego.

T. M.