02 Obrażenie wielonarządowe

Uwaga! Zjawiskiem typowym w patofizjologii obrażeń jest zmniejszenie objętości płynu pozakomórkowego.

Przyczyną tego zjawiska może być:

—    utrata krwi,

—    utrata osocza,

—    strata wody przez płuca i skórę,

—    okresowe zatrzymanie (sekwestracja) pewnej części płynu pozakomórkowego w uszkodzonych tkankach i ich otoczeniu (tzw. trzecia przestrzeń płynowa), który po kilku dniach powraca do krążenia i manifestuje się m.in. zwiększoną diurezą.

Uwaga! Równowaga kwasowo-zasadowa w fazie katabolicznej przesuwa się kierunku kwasicy i wyraża się szczególnie w pierwszych 48 godzinach:

—    obniżeniem pH krwi i wodorowęglanów,

-    - wzrostem stężenia kwasu mlekowego we krwi tętniczej,

-    - obniżeniem prężności C0₂ i 0₂,

—    kwasicą płynu mózgowo-rdzeniowego, przy współistniejących obrażeniach czaszkowo-mózgowych.

Zjawisko to jest związane przede wszystkim z niedotlenieniem tkanek i zaburzeniami przemiany węglowodanowej i tłuszczowej. Duże stężenie mleczanów prowadzi do kwasicy, która może nie zostać skompensowana przez płuca — zwłaszcza w przypadkach, kiedy doszło w ich obrębie do zmian patologicznych charakterystycznych dla tzw. płuca wstrząsowego. Zmniejszenie ilości krwi krążącej obniża również zdolność nerek do wyrównywania powstającej kwasicy. Te dwa współistniejące czynniki doprowadzają najczęściej do zaburzeń w mechanizmach wyrównawczych równowagi kwasowo-zasado-wej.

76.3. Ogólne zasady i kolejność rozpoznawania

Uwaga! Rozpoznanie powinno kolejno uwzględniać: - zaburzenia bezpośrednio zagrażające życiu,

—    obrażenia narządów,

-    niedomogę odtruwania.

Patomechanizm zagrożenia życia w następstwie obrażeń wielonarządowych przędła wiono schematycznie na rycinie 76-1.

Jest on następstwem przede wszystkim niedomogi oddechowo-krążeniowej, dużej itraty krwi, ciężkiego wstrząsu oraz zaburzeń ośrodkowego układu nerwowego (o.u.n). tany te mogą oczywiście występować w różnych proporcjach i wzajemnie się przeplatać. )latego też prawidłowe rozpoznanie, które musi być przeprowadzone w krótkim czasie stanowić podstawę właściwego leczenia, jest umiejętnością trudną, wymagającą *runtownęj znajomości patofizioloei oraz    !«•/.'»; ■ h;.>:.....

Niedomoga oddechowo-krążeniowa najczęściej rozpoczyna się od niewydolności oddechowej. Należy rozpoznać, czy jest ona spowodowana:

—    uszkodzeniem ośrodka oddechowego w o.u.n. w następstwie niedokrwienia (niedotlenienie i obrzęk mózgu), ucisku (krwiak wewnątrzczaszkowy) lub stłuczenia mózgu — chory „nie chce” oddychać,

—    następstwem ciężkiego wstrząsu,

—    zaburzeniami obwodowymi toczącymi się w płucach po obrażeniach klatki piersiowej — chory „nie może” oddychać.

Niedomoga krążenia może być następstwem m.in.:

—    niewydolności oddechowej,

—    obrażeń lub niedokrwienia serca (tamponada), dużej utraty krwi.

Ryc. 76-1. Palomcchanizm zagrożenia życia chorych z obrażeniami wielonar/ądowymi.

W powstawaniu niedomogi oddechowo-krążeniowej ważny udział mogą mieć także zatory w krążeniu płucnym (zdolność filtracyjna krwi).

Dokładna ocena utraty krwi jest w wielu przypadkach bardzo trudna. Z praktycznego punktu widzenia należy pamiętać m.in., że po złamaniu kości udowej może dojść do wynaczynienia ok. 2 1 krwi, jak również to, że taka sama ilość krwi w jamie otrzewnej lub w przestrzeni zaotrzewnowej może sprawiać trudności w klinicznym i radiologicznym jej rozpoznaniu.

Głęboki wstrząs bez większej utraty krwi spotyka się w obrażeniach klatki piersiowej i kończyn ze złamaniami kości, uszkodzeniem naczyń i nerwów.

W obrażeniach czaszki — poza uszkodzeniem ośrodka oddechowego w o.u.n., bezpośrednie zagrożenie życia stanowią ostre krwiaki wewnątrzczaszkowe (ciasnota śródczaszkowa prowadząca do nieodwracalnych, śmiertelnych zmian w pniu mózgu).

Rozpoznawanie obrażeń poszczególnych narządów opisane zostało w odpowiednich rozdziałach od 64 do 75.

Szczegółowe rozpoznanie obrażeń wielonarządowych opiera sic na: