03 Obrażenia wielonarządowe

dokładnej ocenie stanu klinicznego, badaniach laboratoryjnych,

—    badaniach radiologicznych — zdjęcia kostne, przeglądowe, kontrastowe, tomografia komputerowa (czaszka), ultrasonografia i scyntygrafia (narządy miąższowe),

—    nakłuciach diagnostycznych —jamy opłucnej, otrzewnej, worka osierdziowego i kanału kręgowego,

—    wziernikowaniu — oskrzeli, przełyku, jamy otrzewnej i pęcherza,

—    diagnostycznych zabiegach operacyjnych — brzucha (laparotomia), klatki piersiowej (torakotomia) i czaszki (trepanopunkcja).

Bezpośrednio po przyjęciu chorego stosuje się oczywiście tylko te badania, które najszybciej i najpewniej prowadzą do wykrycia i opanowania zagrożenia życia.

Rozpoznawanie zaburzeń odtruwania w pierwszych godzinach obserwacji i leczenia ogranicza się do ilościowego i jakościowego badania moczu.

76.4. Taktyka postępowania leczniczego

Postępowanie lecznicze rozpoczęte już na miejscu wypadku i w drodze do szpitala (pogotowie ratunkowe), polegające przede wszystkim na utrzymaniu drożności dróg oddechowych, zatrzymaniu krwotoku — tam gdzie to jest możliwe — i założeniu kroplówki z płynem krwiozastępczym musi być kontynuowane bezpośrednio po przyjęciu chorego do szpitala i powinno obejmować dalsze:

—    wyrównywanie zaburzeń patofizjologicznych,

—    odpowiednie działania chirurgiczne.

Likwidowanie omówionych już wcześniej zaburzeń patofizjologicznych dotyczy:

- wyrównania hipowolemii, zaburzeń krążenia i kwasicy (krew, duża ilość płynów krwiozastępczych i roztworów elektrolitowych, lidokaina, glikozydy naparstnicy, roztwory dwuwęglanu sodowego),

— zabezpieczenia dostatecznej wymiany gazowej (odsysanie wydzieliny, podawanie tlenu, intubacja, zastosowanie oddechu wspomaganego),

utrzymania prawidłowej czynności nerek (wyrównywanie hipowolemii, ewentualnie środki działające na zasadzie diurezy osmotycznej, jak np. mannitol),

stosowania antybiotyków — ze względu na obniżenie odporności ustroju w przypadkach rozległych obrażeń, jak również z powodu wykonywania licznych tzw. małych zabiegów diagnostyczno-leczniczych.

Taktyka leczenia operacyjnego obrażeń wielonarządowych jest bardzo złożona i dotyczy m.in. wskazań, czasu (przygotowanie chorego), właściwego dostępu i kolejności wykonywanych zabiegów.

Natychmiastowej interwencji chirurgicznej wymagają takie obrażenia zagrażające życiu, jak: zranienia serca, aorty, dużych naczyń, krwawienie z uszkodzonego płuca i narządów miąższowych, odma prężna, ostry krwiak wewnątrzczaszkowy.

Na okres późniejszy mogą zostać odroczone takie zabiegi, jak: chirurgiczne zaopatrzenie ran i złamań, w tym otwarte złamanie czaszki. Wstrząs jest wskazaniem do odroczenia zabiegu, jeżeli przyczyną jego powstania i pogłębiania nie jest krwotok lub postępujące zakażenie doprowadzające do wstrząsu septycznego, np. w przypadku uszkodzenia jelita.

Uwaga! Zaopatrywanie współistniejących obrażeń kilku okolic ciała wymagających doraźnego wkroczenia operacyjnego polega na indywidualnej ocenie dominujących objawów klinicznych, ze szczególnym uwzględnieniem stopnia fizjologicznych zaburzeń zranionego narządu, a nie miejscowej rozległości uszkodzenia.

Współistnienie krwiaka wewnątrzczaszkowego z odmą opłucnową otwartą lub prężną zmusza do wcześniejszego opanowania zaburzeń oddechowych. Również masywne krwawienie do dużych jam ciała należy opanować w pierwszej kolejności. Jeżeli jednak obecność krwiaka śródczaszkowego powoduje szybko narastające zakłócenia podstawowych czynności życiowych i jego ewakuacja staje się nakazem chwili, należy wykonać dwa zabiegi jcdnoczasowo przez oddzielne zespoły operacyjne.

W obrażeniach klatki piersiowej, na plan pierwszy wysuwa się sprawa odpowiedniego leczenia zaburzeń mechaniki oddychania (wiotka klatka piersiowa) za pomocą tzw. stabilizacji wewnętrznej (respirator) lub zewnętrznej (ramka, wyciąg, zespolenie żeber), drenaż odmy prężnej, przekształcenie odmy otwartej w zamkniętą oraz torakotomia w przypadkach masywnego lub utrzymującego się krwawienia do jamy opłucnej.

W przypadkach wątpliwych co do kolejności doraźnego otwarcia klatki piersiowej czy brzucha w uszkodzeniach przepony, z reguły wykonuje się najpierw laparotomię z uwagi na możliwość częstszego występowania utajonych uszkodzeń narządów jamy brzusznej.

Masywne krawienic z dróg moczowych lub narastający naciek w okolicy uszkodzonej nerki, przy współistniejącym ciężkim stanie ogólnym chorego, jest wskazaniem do wczesnej interwencji polegającej na częściowej lub całkowitej nefrektomii (uszkodzenie szypuły naczyniowej). Rozerwanie cewki moczowej z niemożnością zacewnikowania i odprowadzenia moczu z pęcherza wymaga szybkiego zeszycia jej na cewniku i wykonania cystostomii.

Alfons Senger

77. Rehabilitacja chorych urazowych

Wstęp. Postępująca mechanizacja życia w mieście i na wsi, rozwój środków komunikacji oraz przemysłu stanowią zasadniczą przyczynę narastającej liczby uszkodzeń urazowych człowieka. Rozległość i znaczenie urazów jest różne. Wiele uszkodzeń wprowadza długo trwające lub nawet nieodwracalne zaburzenia czynności ustroju. Maksymalnym przywracaniem utraconych sprawności fizycznych, psychicznych, społecznych i zawodowych zajmuje się rehabilitacja. Chorzy, u których urazy były niewielkie, czas leczenia jest krótki, a zaburzone czynności wracają wkrótce do normy, poza leczeniem specjalistycznym nie wymagają rehabilitacji.

77.1. Etio patogeneza i zwalczanie dysfunkcji

W warunkach prawidłowych sprawność narządu ruchu zależy głównie od silnych i wydolnych mięśni, od dobrej ruchomości stawów oraz niezaburzoncj działalności nerwów zaopatrujących. Sprawność jednak zależy również od elastyczności torebek