142 143

Ryc. 86. Stłumienie odgłosu opukowego w przypadku lewostronnej odmy opłucnej z zapaleniem surowiczym tejże opłucnej; badany leży na prawym boku; a — wysięk.

odgłosu stłumionego w linii łopatkowej z kręgosłupem. Trójkąt Garlanda znajduje się zatem po stronie wysiękowego zapalenia opłucnej.

W przypadkach wysiękowego zapalenia opłucnej otorbionego, jak to bywa przeważnie w zapaleniu ropnym, stłumienie odgłosu opukowego zajmuje w większości przypadków teren większy, niżby to odpowiadało ilości wysięku. Zależy to od nacieku tkanki płucnej w miejscu ropniaka i od znacznego zgrubienia samej opłucnej.

W odmie opłucnej z zapaleniem surowiczym i w ropniaku opłucnej z odmą stłumienie odgłosu opukowego zmienia swą siedzibę ze zmianą położenia ciała (ryc. 86): gdy chory stoi lub siedzi, stłumienie stwierdza się w dolnej części klatki, przy czym ku dołowi ono się zwiększa, gdy natomiast chory położy się na zdrowym boku, wtedy stłumiony odgłos opukowy otrzymuje się wzdłuż kręgosłupa po stronie odmy.

Odgłos bębenkowy stwierdza się często w zakresie przylegania płuc do ściany klatki piersiowej. Może on być pochodzenia jamowego lub, co bywa częściej, zależy od rozluźnienia tkanki płucnej. Odgłos opukowy jamowy poza miejscem przylegania dużej jamy do klatki piersiowej czasami występuje u osób bez zmian chorobowych w płucu i w opłucnej. Można go niekiedy stwierdzić silnym opukiwaniem wywołującym drganie powietrza w dużym oskrzelu:

1)    u osób bardzo chudych, zwłaszcza u dzieci z cienką i podatną klatką piersiową — na prawo od kręgosłupa na poziomie IV kręgu grzbietowego, a więc w okolicy, w której do ściany klatki piersiowej przylega duże oskrzele; odgłos ten daje objaw Wintricha, powietrze bowiem w dużym oskrzelu łączy się z powietrzem górnych dróg oddechowych i z powietrzem jamy ustnej;

2)    w pierwszym i drugim międzyżebrzach od przodu, przeważnie po lewej stronie, jeżeli tkanka płucna jest tu mniej powietrzna wskutek ucisku, np. przez powiększony lewy przedsionek; jest to ton tchawiczny Williams a; ton ten daje dodatni objaw Wintricha. Od zwykłego jamowego odgłosu bębenkowego odróżnia go to, że w celu jego wykrycia trzeba opukiwać silnie, gdy tamten uzyskuje się opukiwaniem słabym.

W dolnej części lewej połowy klatki piersiowej nieraz stwierdza się odgłos opukowy bębenkowy, zależny od drgań powietrza w sąsiednim żołądku. Jest to zatem odgłos bębenkowy udzielony. Nie daje on objawu Wintricha. Odgłos ten nakazuje opukiwać ww. okolicę bardzo słabo, a przy oznaczaniu dolnej granicy płuca w lewej linii pachowej nawet zmusza do opukiwania w tylnej linii pachowej zamiast opukiwania w środkowej linii pachowej.

O wiele częściej niż jamowy odgłos opukowy stwierdza się odgłos bębenkowy, zależny od rozluźnienia (relaxatio) tkanki płucnej, O znaczeniu zmniejszenia powietrzności płuca dla powstawania odgłosu bębenkowego łatwo można się przekonać opukując zdrowe płuco po otwarciu klatki piersiowej. Wskutek zapadnięcia płuca napięcie jego tkanki zmniejsza się i w związku z tym powstaje odgłos opukowy bębenkowy. Zmienia się on na odgłos opukowy jawny, jeżeli płuco miernie rozdąć przez tchawicę.

Po ponownym zapadnięciu płuca odgłos jawny ustępuje miejsca odgłosowi bębenkowemu.

W odróżnieniu od odgłosu bębenkowego jamowego, odgłos bębenkowy, zależny od zwiotczenia tkanki płucnej, nie daje objawu Gerhardta ani dodatniego objawu Wintricha. Toteż w każdym przypadku odgłosu bębenkowego w górnej części klatki piersiowej należy zbadać zachowanie się objawu Wintricha w celu rozstrzygnięcia pochodzenia odgłosu bębenkowego.

Najważniejsze choroby, w których stwierdza się odgłos opukowy bębenkowy, zależny od rozluźnienia tkanki płucnej, są następujące:

1)    choroby utrudniające dostęp powietrza do płuc (zwężenie górnych dróg oddechowych, błonica itd.);

2)    przewlekłe zapalenie oskrzeli;

3)    swoiste i nieswoiste odoskrzelowe zapalenia płuc;

4)    płatowe zapalenie płuc: w pierwszym i trzecim okresie—w miejscu zajętego płata; w okresie zwątrobienia — w części płuca pogranicznej, uciśniętej przez chorobowo zmieniony płat;

5)    obrzęk płuc;

6)    niedodma płuc;

7)    oboczna rozedma płuc;

8)    marskość płuc;

9)    wysiękowe zapalenie opłucnej powyżej wysięku, tam gdzie tkanka płucna jest mniej powietrzna wskutek ucisku przez wysięk;

10)    czasami w odmie opłucnej otwartej po stronie zdrowej, zależnie od przesunięcia śródpiersia w zdrową stronę z następczym zmniejszeniem powietrzności zdrowego płuca; w razie większego przesunięcia może powstać nawet odgłos opukowy p u d ł o w y na powierzchni o kształcie trójkąta w tym samym miejscu, w którym pojawia się po zdrowej stronie trójkąt przykręgowego stłumienia, opisany w wysiękowym zapaleniu opłucnej przez Korany i, Grocco i Rauchfusa;

11)    duże wysiękowe zapalenie osierdzia, w przebiegu którego odgłos bębenkowy może powstać w okolicy dolnego kąta lewej łopatki i w zakresie sąsiednich części płuca;

12)    tętniak tętnicy głównej uciskający płuco;

13)    sprawy powodujące uniesienie przepony ku górze, wtenczas odgłos bębenkowy stwierdza się w dolnych częściach płuc.

143