140 141

3,

Ryc. 84. Lewostronne zapalenie wysiękowe opłucnej (od tyłu): I — stłumienie odgłosu opukowego na tylnej ścianie klatki piersiowej; 2 — linia Ellisa-Damoiseau; 3 — trójkąt Garlanda; 4 — trójkątne przytłumienie po prawej stronie (trójkąt Korśnyi-Grocco-Rauchfusa).

2)    w puchlinie opłucnej;

3)    w przypadkach znacznych zrostów lub zgrubień opłucnej;

4)    w odmie opłucnej z surowiczym jej zapaleniem;

5)    w ropniaku opłucnej z odmą;

6)    w odmie opłucnej zastawkowej;

7)    w odmie opłucnej zamkniętej w okresie charakteryzującym się znaczną prężnością powietrza w jamie opłucnej;

8)    w nowotworach opłucnej.

W wysiękowym zapaleniu opłucnej górna granica stłumienia przebiega w postaci linii Ellisa-Damoiseau (ryc. 84), mianowicie zaczynając się od kręgosłupa stopniowo podnosi się w kierunku łopatki, osiąga najwyższy poziom w linii łopatkowej lub w linii pachowej, a następnie obniża się ku przodowi. Taki przebieg górnej granicy stłumienia zależy od znacznego zmniejszenia sprężystości tkanki płucnej na tle większego jej przekrwienia w miejscach wyższego poziomu granicy. Oznaczona słabym opukiwaniem górna granica stłumienia odpowiada istotnej granicy wysięku jedynie przy wysiękach dochodzących najwyżej do połowy łopatki, natomiast przy małych wysiękach granica stłumienia leży niżej istotnej, a przy wielkich — wyżej od niej.

Dalszą cechą znamienną dla stłumienia w wysiękowym zapaleniu opłucnej jest to, że stłumienie potęguje się ku dołowi, w odróżnieniu od jednolitego, a zwłaszcza od zdarzającego się niekiedy znaczniejszego stłumienia w górnej części, które przemawia za naciekiem w płucach. Nasilając się ku dołowi stłumienie odgłosu opukowego może w lewostronnym zapaleniu opłucnej zmniejszyć od góry półksiężycowatą przestrzeń Traubego w większej lub mniejszej mierze, zależnie od ilości wysięku (ryc. 85). Jest to objaw bardzo ważny, który pozwala różnicować lewostronne zapalenie opłucnej z włóknikowym zapaleniem płuca oraz włóknikowym zapaleniem doprowadzającego oskrzela (,splenopnemonia). Oprócz nakłucia próbnego zmniejszenie półksiężycowatej przestrzeni może być jedynym objawem, który przemawia za zapaleniem opłucnej.

Ryc. 85. Lewostronne zapalenie wysiękowe opłucnej (od przodu): I — stłumienie odgłosu opukowego zależne od wysięku; 2 — stłumienie w górnej części przestrzeni półksiężycowatej; 3 — dolna część przestrzeni półksiężycowatej (odgłos opukowy bębenkowy); 4—stłumienie wątrobowe; 5 — stłumienie sercowe bezwzględne.

Stłumienie odgłosu opukowego w wysiękowym zapaleniu opłucnej nie ogranicza się jedynie do tej połowy klatki piersiowej, w której toczy się choroba, jeżeli ilość wysięku nie jest mała. Wysięk wypełnia zatokę kręgową Waldeyera (sinus vertebralis Waldeyeri) i przez to wywołuje stłumienie odgłosu opukowego po zdrowej stronie kręgosłupa, w zakresie trójkąta stłumienia Korany i, Grocco, Rauchfusa (ryc. 84). Ma on kształt trójkąta prostokątnego, którego jedną przyprostokątną stanowi kręgosłup, drugą dolna granica zdrowego płuca, przy czym wielkość obu przyprostokątnych zależy od ilości wysięku. Łącząc końce przyprostokątnych otrzymujemy przeciwprostokątną, która z tamtymi liniami ogranicza trójkątny obszar odgłosu stłumionego.

Zniknięcie trójkąta przykręgowego Koranyi-Grocco-Rauchfusa w toku wysiękowego zapalenia opłucnej przemawia za wessaniem się wysięku. Stłumienie może jednak pozostać pomimo wessania się wysięku. Bywa to wtedy, gdy w następstwie wysiękowego zapalenia opłucnej powstaną w zatoce kręgowej potężne zrosty lub zgrubienia opłucnej, a także jeżeli sprawa zapalna przejdzie na płuco i zagęści jego tkankę.

Prócz trójkątnego stłumienia kręgowego w wysiękowym zapaleniu opłucnej większego stopnia może powstać stłumienie odgłosu po zdrowej stronie klatki piersiowej zależnie od przesunięcia przez wysięk serca: stłumienie sercowe przy prawostronnym wysięku może dojść nawet do lewej linii środkowej pachowej, przy lewostronnym zaś do prawej linii środkowej obojczykowej.

Odsuwając płuco ku wnęce wysięk opłucnej wywołuje powyżej górnej granicy stłumienia przytłumienie odgłosu w postaci trójkąta o odgłosie opukowym nieco jawniejszym niż odgłos stłumiony w zakresie wysięku. Jest to trójkąt Garlanda (ryc. 84). Granice jego stanowią: kręgosłup, górna granica bezwzględnego stłumienia, a od góry kresa pozioma łącząca najwyższy punkt

141