148 149

okolice nadgrzebieniowe, okolicę międzyłopatkową w górnej, środkowej i dolnej częściach oraz okolice podłopatkowe.

W razie stwierdzenia nieprawidłowych objawów osłuchowych osłuchuje się dodatkowo inne miejsca klatki (w przedniej linii pachowej i in.).

SZMERY ODDECHOWE PODSTAWOWE

Odróżnia się szmery oddechowe podstawowe i dodatkowe. Do podstawowych szmerów należą: szmer oddechowy pęcherzykowy i oskrzelowy oraz ich odmiany.

Szmer oddechowy pęcherzykowy jest szmerem oddechowym, który się słyszy u zdrowych osób w zakresie przylegania płuc do klatki piersiowej. Dotychczas nic uzgodniono poglądów na mechanizm powstawania tego szmeru. Według jednych jest to szmer tchawiczo-oskrzelowy, zwany także oskrzelowym, zmodyfi-kowany przy przechodzeniu przez zdrowe płuca. Inni natomiast utrzymują, że szmer pęcherzykowy powstaje w samym płucu przy przechodzeniu powietrza z oskrzeli o szerszym świetle do oskrzeli coraz węższych, a z nich do pęcherzyków płucnych.

Naśladuje się szmer pęcherzykowy wymawiając literę „1” przy zwężonych ustach. Szmer składa się z okresu wdechowego i wydechowego. Szmer wydechowy jest słabszy, zależnie od mniejszej szybkości prądu powietrza w drogach oddechowych w czasie wydechu. Szmer wydechowy jest krótszy niż szmer wdechowy wskutek tego, że prędkość prądu powietrza w okresie wydechu bardzo szybko maleje.

W prawidłowych warunkach czas trwania szmeru wydechowego równa się */₅ czasu trwania szmeru wdechowego. W stanach chorobowych wydech może się przedłużyć i może nawet przekraczać ^l/₂ czasu trwania szmeru wdechowego. Jest to wtedy tzw. wydechprzedłużony. U osób zupełnie zdrowych słyszy się go:

1)    w prawej okolicy nadgrzebieniowej;

2)    w górnej części prawej połowy okolicy międzyłopatkowej;

3)    w prawym dołku nadobojczykowym, jeżeli prawe oskrzele odchodzi wysoko.

Zależnie od budowy klatki piersiowej i płuc szmer oddechowy pęcherzykowy jest indywidualny dla każdej osoby i ma niejednakową siłę w różnych miejscach klatki u tej samej osoby. Najsilniejszy jest on w lewej okolicy podobojczykowej, słabszy w okolicy pachowej, a z tyłu jest coraz słabszy w kolejności następującej: okolica międzyłopatkowa przy kręgosłupie na poziomie III—IV kręgu grzbietowego, okolica podłopatkowa, nadgrzebieniowa i łopatkowa.

Pęcherzykowy szmer oddechowy nie do wodzi jeszcze,że w płucach nie ma zmian chorobowych. Słyszy się go także przy istnieniu ognisk chorobowych w płucu (nacieki, zwłóknienia, jamy i in.), jeżeli znajdują się one głęboko w płucu, a leżące powierzchownie są drobne.

W chorobach szmer oddechowy pęcherzykowy może ulegać zmianom. Zależnie od tego odróżnia się:

1)    szmer oddechowy pęcherzykowy zaostrzony;

2)    szmer pęcherzykowy osłabiony;

3)    szmer pęcherzykowy z przedłużonym wydechem;

4)    szmer pęcherzykowy przerywany.

Zależnie od przyczyny zmiana szmeru pęcherzykowego może dotyczyć obu płuc, jednego płuca lub pewnych części płuca.

Zaostrzony szmer pęcherzykowy powstaje wtedy, gdy prąd powietrza w drogach oddechowych jest silniejszy niż zwykle. Znacznie zaostrzony szmer pęcherzykowy nosi nazwę: szmer oddechowy pęcherzykowy szorstki.

Zaostrzony szmer pęcherzykowy słyszy się:

1)    w nieżytach oskrzeli miernego stopnia przebiegających ze stosunkowo niewielkim zwężeniem ich światła na tle obrzmienia błony śluzowej i obecności wydzieliny chorobowej;

2)    w zapaleniu oskrzelików;

3)    w marskości płuc zależnie od zwężenia światła oskrzeli przy kurczeniu się rozrastającej się tkanki łącznej;

4)    w rozedmie płuc zastępczej, np. w szczycie płucnym u chorego z wysiękowym zapaleniem opłucnej; toteż zaostrzony szmer pęcherzykowy w szczycie płucnym u tych chorych niekoniecznie przemawia za obecnością w szczycie zmian chorobowych;

5)    w chorobach przebiegających z gorączką.

Jako fizjologiczny zaostrzony szmer pęcherzykowy słyszy się u dzieci, ponieważ ściana klatki piersiowej jest u nich cieńsza, a większe oskrzela są od niej mniej oddalone. Szmer ten nosi nazwę; szmer dziecięcy.

Osłabiony szmer pęcherzykowy powstaje;

1)    przy znacznym zmniejszeniu światła oskrzeli z następczym obniżeniem prądu powietrza w drogach oddechowych;

2)    przy znacznym pogorszeniu przewodzenia zjawisk osłuchowych;

3)    przy znacznym osłabieniu szybkości prądu powietrza w drogach oddechowych.

Osłabiony szmer pęcherzykowy słyszy się:

1)    w swoistych i nieswoistych nieżytach oskrzeli znacznego stopnia;

2)    w znacznym zwężeniu dróg oddechowych wskutek znajdowania się obcego ciała, lub też raka płuc itp.;

3)    w miejscach niedodmy płuc;

4)    w istotnej rozedmie płuc pęcherzykowej, którą charakteryzuje znaczne upośledzenie rozszerzalności płuc;

5)    w chorobach opłucnej (zrosty, zgrubienia, wysiękowe zapalenie, odma itp.), w których płuco słabiej się rozszerza, a nadto pogarsza się przewodzenie szmerów oddechowych;

6)    w przypadkach silnych bólów w klatce piersiowej ograniczających głębokość oddechów;

7)    u osób osłabionych, zwłaszcza znajdujących się w zapaści, gdy chory nie może oddychać z dostateczną siłą.

Szmer pęcherzykowy z przedłużonym wydechem bardzo często jest jednocześnie zaostrzony, chociaż badany oddycha powoli i bez wysiłku. Okres wydechu czasami trwa nawet dłużej niż wdech. Słyszy się ten szmer w następujących chorobach narządu oddechowego:

1) w swoistych i nieswoistych nieżytach oskrzeli i oskrzelików;