166 167

\ Rozległa rozedma pęcherzykowa płuc, odsuwająca przeponę ku dołowi, a także opadnięcie trzewi brzusznych przesuwają uderzenie koniuszkowe k u dołowi i ku wewnątrz. Duży wysięk w prawej jamie opłucnej, prawostronna odma opłucnej, zrosty po zapaleniu lewej opłucnej mogą spowodować przesunięcie uderzenia koniuszkowego w lewo aż do lewej linii pachowej środkowej, duży zaś wysięk w lewej jamie opłucnej, lewostronna odma opłucnej oraz zrosty opłucnej po prawej stronie mogą przesunąć uderzenie koniuszkowe aż poza prawą linię mostkową {dislocatio cordis dextra).

We wrodzonej dekstrokardii uderzenie koniuszkowe znajduje się w piątym prawym międzyżebrzu, nie dochodząc zwykle do prawej linii środkowej obojczykowej.

' W przypadkach znacznego wzrostu ciśnienia śródbrzusznego uderzenie koniuszkowe może być przesunięte ku górze lub ku górze iw lewo.

Rozległa marskość lewego płuca może spowodować przesunięcie uderzenia koniuszkowego w lewo i ku górze, a taka sama zmiana w -prawym płucu — w prawo lub w prawo i ku górze.

Rozległość i siła uderzenia koniuszkowego mogą także ulegać zmianie w chorobach narządu krążenia i innych narządów. Zmiany te idą zazwyczaj równolegle i polegają na powstawaniu rozleglejszego i oporniejszego uderzenia bądź to, na odwrót, bardziej ograniczonego i słabszego, a nawet uderzenia koniuszkowego ujemnego.

NRozleglejsze i oporniejsze uderzenie koniuszkowe spostrzega się:

^1) w przypadkach znaczniejszego przerostu odśrodkowego lewej komory, zwłaszcza na tle niedomykalności zastawki tętnicy głównej u osób z podatną klatką piersiową, u których skurcz lewej komory wywołuje duże wypuklenie ściany klatki piersiowej kopulasto wzrastające (uderzenie koniuszkowe kopulaste);

2)    gdy serce wskutek swego powiększenia przylega do przedniej ściany klatki piersiowej na większej przestrzeni;

3)    w częstoskurczu napadowym, pomimo osłabienia siły skurczowej serca; toteż rozległość i siła uderzenia koniuszkowego same przez się nie są pewnymi miernikami stanu serca;

4)    w gorączce w związku ze wzmożoną pracą serca;

5)    w marskości płuc w pobliżu koniuszka serca, gdy wskutek kurczenia się tkanki płucnej serce przylega na większej przestrzeni do przedniej ściany klatki piersiowej.

W wysiękowym zapaleniu osierdzia uderzenie koniuszkowe pojawia się lub wzmaga, gdy chory leżący na wznak usiądzie i pochyli się ku przodowi i w lewo, wskutek czego serce zbliży się do przedniej ściany klatki piersiowej.

Na odwrót, zmniejszenie rozległości i siły uderzenia koniuszkowego spostrzega się:

1)    w chorobach prowadzących do osłabienia mięśnia sercowego;

2)    w zwężeniu lewego ujścia żylnego w związku z zanikiem lewej komory,

3)    w zwężeniu lewego ujścia tętniczego w związku z bardzo powolnym wypełnianiem się tętnicy głównej w okresie skurczu serca;

4)    w wysiękowym zapaleniu osierdzia wskutek oddalenia serca od przedniej ściany klatki piersiowej;

5)    w zarośnięciu worka osierdziowego;

6)    w przypadkach zrostów u podstawy serca, gdy zmniejszają one przesuwanie się serca podczas skurczu;

7)    w istotnej rozedmie płuc pęcherzykowej odsuwającej serce od przedniej ściany klatki piersiowej.

Jeżeli zrosty u podstawy serca uniemożliwiają przesuwanie się serca podczas skurczu, to może powstać tzw. ujemne uderzenie koniuszkowe. Objaw ten polega na zapadaniu się ściany klatki piersiowej w okolicy koniuszka serca w okresie skurczu. Ujemne uderzenie koniuszkowe nie jest jednak objawem właściwym wyłącznie tej zmianie chorobowej, jak przypuszczano przez dłuższy czas. Spostrzega się je także i w innych chorobach znacznie zwalniających i ograniczających skurczowy ruch serca. Taki stan zdarza się w przypadkach dużego zwężenia ujścia tętnicy głównej, utrudniającego szybkie wypełnienie tej tętnicy, i w stwardnieniu tętnicy głównej, gdy sprężystość jej ściany znacznie zmaleje.

Jeżeli skurczowe zapadanie się ściany klatki piersiowej w okolicy koniuszka sercowego jest znaczne, to po każdym ujemnym uderzeniu koniuszkowym może powstawać rozkurczowe dodatnie uderzenie, przy tym nie tylko koniuszkowe, ale i sąsiedniej części ściany klatki, w związku z tym, że klatka w okresie rozkurczu powraca do swego poprzedniego kształtu.

Częstość uderzenia koniuszkowego ulega w chorobach zmianom w kierunku przyspieszenia lub zwolnienia równocześnie ze zmianami częstości skurczów serca. Jeżeli niektóre skurcze lewej komory są tak słabe, że nie wywołują fali tętna, to częstość uderzenia koniuszkowego przewyższa częstość tętna.

Zaburzenia miarowości uderzenia koniuszkowego następują wtedy, gdy choroba przebiega z zaburzeniem właściwości automatycznych mięśnia sercowego.

Nieruchomość uderzenia koniuszkowego przy zmianach położenia ciała świadczy o zrostach koniuszka z otoczeniem.

Doniosłe znaczenie ma rozkojarzenie siedziby uderzenia koniuszkowego i lewej granicy stłumienia sercowego. Jest to objaw znamienny dla zapalenia osierdzia z dużym wysiękiem. Mianowicie uderzenie koniuszkowe znajduje się w tej chorobie bardziej ku środkowi niż ta granica, a nieraz też wyżej niż dolna granica stłumienia sercowego.

Zapisywanie krzywych uderzenia koniuszkowego, w zestawieniu z elektrokar-diogramem i fonokardiogramem, może mieć istotne znaczenie w diagnostyce i dydaktyce, ponieważ uczy ono możliwości oceny morfologii fali uderzenia także w badaniu przedmiotowym. Fala wczesnoskurczowa krzywej (izowolumetrycz-na) rozpoczyna się tuż przed I tonem serca i przechodzi bezpośrednio w falę wyrzutową, której szczyt pojawia się po otwarciu zastawki aortalnej i która zajmuje 20—50% skurczu. Przedłużona fala uderzenia koniuszkowego świadczy o uszkodzeniu mięśnia sercowego i występuje też w bloku lewej odnogi pęczka przedsionkowo-komorowego (Hisa). Następnie, w okresie zwolnionego wyrzucania, fala uderzenia koniuszkowego zanika. We wczesnym okresie rozkurczowym, po II tonie serca, stromo narasta na krzywej fala szybkiego napływu komorowego, a przed następnym skurczem pojawia się fala przedsionkowa.

167