larsen1257

45. Chirurgia klatki piersiowej 1257

9.8 Zmniejszenie objętości płuc

U pacjentów z rozległą rozedmą płuc można poprawić mechaniczną funkcję przepony i ściany klatki piersiowej, poprzez zmniejszenie objętości płuc. Zabieg jedno- lub obustronnego zmniejszenia objętości płuc wykonuje się metodą standardowej torakotomii albo wideotorakoskopii. Niezależnie od wybranej metody operacyjnej, zabieg jest wykonywany w znieczuleniu z wentylacją jednego płuca. W trakcie operacji usuwa się obwodową tkankę płucną, przede wszystkim w obszarze szczytów płuc, zazwyczaj 20-30% po każdej stronie. Ryzyko przecieku powietrza jest relatywnie duże, małe przecieki można tolerować, w przypadku większych przecieków należy je zamknąć, aby uniknąć wytworzenia się przetoki oskrzelowo-opłucnowej. W związku z tym, że wentylacja dodatnimi ciśnieniami usposabia do przecieków, należy pacjenta ekstubować jak najszybciej po zabiegu.

9.8.1 Specyficzne aspekty anestezjologiczne

Zazwyczaj pacjenci mają ciężką rozedmę płuc i związane z tym problemy i powikłania. Ponieważ zabieg odbywa się w znieczuleniu z wentylacją jednego płuca, należy się liczyć z dodatkowymi zaburzeniami wymiany gazowej w płucach.

Znieczulenie zewnątrzoponowe w odcinku piersiowym. Do zabiegu poleca się zastosowanie połączenia znieczulenia zewnątrzoponowego w odcinku piersiowym z płytkim znieczuleniem ogólnym, co pozwala na optymalną analgezję w okresie śród-i pooperacyjnym, jak również umożliwia wczesną ekstubację, uruchomienie i fizykoterapię pacjenta.

Nie rozstrzygnięto do tej pory, czy takie postępowanie jest związane ze zmniejszeniem liczby powikłań i śmiertelności w porównaniu ze znieczuleniem ogólnym. Natomiast wydaje się pewne, że rodzaj znieczulenia nie ma większego wpływu na rokowanie.

Wentylacja śródoperacyjna. Do najważniejszych zagrożeń w trakcie wentylacji pacjentów z ciężką COPD należą: pułapka powietrzna, nadmierne rozdęcie i uraz ciśnieniowy płuc, a także hipoksemia i hiperkapnia przy wentylacji z wyłączeniem jednego płuca. W przypadku ciężkich zaburzeń funkcji płuc poleca się stosowanie respiratorów, ustawionych w następujący sposób:

- wentylacja kontrolowana, objętościowo- lub ci-śnieniowozmienna.

-    szczytowe ciśnienie wdechowe < 30-35 cmH₂0,

-    częstość oddechu 12-14/min,

-    objętość oddechowa 7-8 ml/kg,

-    stosunek wdechu do wydechu 1:4 do 1:5,

-    zewnętrzny PEEP < 5 cmH₂0.

Przy takich ustawieniach zazwyczaj unika się hi-poksemii, jednakże często pojawia się hiperkapnia spowodowana przez pułapkę powietrzną oraz zwiększenie wentylacji przestrzeni martwej w trakcie wentylacji z wyłączeniem jednego płuca i wentylacji niskimi objętościami, która pozwala uniknąć wysokich ciśnień szczytowych i niebezpieczeństwa barotraumy. Okazuje się jednak, że większość pacjentów dobrze toleruje dopuszczalną hiperkapnię.

Ekstubacja. Szybka ekstubacja po zabiegu należy do priorytetowych celów, gdyż w tym przypadku unika się pooperacyjnej wentylacji kontrolowanej i znacznie obniża ryzyko powikłań płucnych, zwłaszcza urazu ciśnieniowego. Jednakże jest ona możliwa tylko w przypadku odpowiedniej analgezji, bez utraty zdolności pacjenta do współpracy. Korzystne jest tu przede wszystkim znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe w odcinku piersiowym, które w miarę możliwości należy rozpocząć przed wprowadzeniem do znieczulenia ogólnego. W trakcie ekstubacji należy unikać kaszlu i parcia.

9.8.2    Analgezja pooperacyjna

Jak już wyjaśniono, niezbędna jest optymalna analgezja pooperacyjna bez upośledzenia czynności układu oddychania i zdolności pacjenta do współpracy, przede wszystkim by uniknąć urazu ciśnieniowego płuc. Metodą z wyboru jest znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe (Thó-ThlO). Poleca się podawanie fentanylu (2 pg/ml), łącznie z 0,125% bupiwakainą, w postaci ciągłej infuzji z prędkością 3-10 ml/godz. Nie powinno się podawać morfiny do przestrzeni zewnątrzoponowej, ze względu na niebezpieczeństwo depresji oddechowej.

9.8.3    Pooperacyjna intensywna terapia

Należy koniecznie podawać tlen pacjentowi, aby uniknąć niedotlenienia, jednakże trzeba miareczkować stężenie tlenu, aby nie upośledzić napędu oddechowego zbyt wysokimi stężeniami tlenu. Lekka lub umiarkowana hiperkapnia jest do zaakceptowania we wczesnym okresie pooperacyjnym, jeśli stan pacjenta się poprawia.