larsen1243

45. Chirurgia klatki piersiowej 1243

3    Premedykacja

Przy premedykacji należy zwracać szczególną uwagę na stopień ciężkości istniejącego schorzenia płuc i rodzaj planowanego zabiegu. W każdym przypadku wymagane jest podejście indywidualne. Istotne znaczenie mają następujące wskazówki:

►    Pacjenci z dobrą czynnością płuc zazwyczaj mogą być premedykowani w zwykły sposób.

►    Jeśli zabieg jest krótki i pacjent będzie szybko uruchomiony, nie należy podawać długo działających leków uspokajających.

►    Pacjenci z hipoksją (pa0₂ < 75 mmHg) i hiper-kapnią (paC0₂ > 45 mmHg), występującą w trakcie oddychania powietrzem atmosferycznym, nie powinni otrzymywać w premedykacji leków upośledzających oddychanie. Zaleca się wówczas rezygnację z premedykacji, aby nie nasilać hipowentylacji.

►    W przewlekłych obturacyjnych chorobach płuc nie stosuje się rutynowo leków antycholiner-gicznych, jak np. atropiny, aby uniknąć zagęszczenia wydzieliny.

4    Wybór metody znieczulenia

Zabiegi torakochirurgiczne przeprowadza się zazwyczaj w znieczuleniu ogólnym z intubacją i wentylacją kontrolowaną, w razie potrzeby stosuje się połączenie znieczulenia ogólnego ze znieczuleniem zewnątrzoponowym w odcinku piersiowym. U pacjentów ze schorzeniami płuc często stwierdza się wzmożoną reaktywność oskrzeli, ze skłonnością do ich skurczu. Dodatkowo prowokująco wpływają manipulacje operacyjne i założenie rurki o podwójnym świetle. Anestetyki wziewne są często stosowane jako podstawa znieczulenia, gdyż wszystkie one zmniejszają reaktywność oskrzeli i wykazują działanie rozszerzające oskrzela; znieczulenie uzupełnia się podawaniem opioidów. Znieczulenie całkowicie dożylne (TIVA) z użyciem opioidu, np. remifentany-łu i propofolu, także jest możliwe, zwłaszcza wówczas, gdy planuje się wczesną ekstubację pacjenta; stosując remifentanyl należy jednak odpowiednio wcześnie rozpocząć analgezję pooperacyjną. Powinno się unikać gwałtownego wybudzania pacjentów, gdyż często może występować ostry, silny ból pooperacyjny. Wydaje się, że opioidy nie mają wpływu na motorykę i napięcie mięśniówki oskrzeli.

Podtlenek azotu. Po wprowadzeniu do znieczulenia można stosować podtlenek azotu, aż do początku operacji płuc, od momentu rozpoczęcia znieczulenia z wentylacją jednego płuca należy przerwać dopływ podtlenku azotu i podwyższyć wdechowe stężenie tlenu. U pacjentów z istniejącymi w okresie przed-operacyjnym granicznymi wartościami oksygenacji, a także u chorych z rozedmą i olbrzymimi pęcherzami rozedmowymi, należy w ogóle zrezygnować z podtlenku azotu, aby uniknąć rozdęcia pęcherzy.

Środki zwiotczające mięśnie. W miarę możliwości powinno się unikać środków, które uwalniają histaminę lub wywołują efekty wazomotoryczne; sympatykomimetyczne właściwości pankuronium są natomiast uważane za korzystne.

Podawanie lidokainy. Wielu autorów poleca dożylne podawanie lidokainy w dawce 1-2 mg/kg, aby zapobiec lub opanować wyzwalany odruchowo skurcz oskrzeli w trakcie manipulacji na drogach oddechowych.

Leki antycholinergiczne. Substancje te mogą być stosowane podczas manipulacji na górnych drogach oddechowych, prowadzących do zwiększonego wytwarzania wydzieliny, a także w celu uniknięcia lub opanowania skurczu oskrzeli wyzwalanego na drodze cholinergicznej.

4.1 Połączenie

znieczulenia ogólnego i piersiowego znieczulenia zewnątrzoponowego

Wielu autorów do zabiegów torakochirurgicznych poleca połączenie znieczulenia ogólnego i znieczulenia zewnątrzoponowego w odcinku piersiowym, aby wykorzystać zalety obydwu technik. Do tej pory nie ustalono jednolitej koncepcji: niektórzy stosują znieczulenie zewnątrzoponowe jako główną metodę znieczulenia, uzupełniając je anestetykami wziewnymi lub dożylnymi w niewielkich dawkach, w celu zniesienia świadomości, inni zakładają cewnik do przestrzeni zewnątrzoponowej przed zabiegiem, lecz analgezję zewnątrzoponową rozpoczynają dopiero w okresie pooperacyjnym.

Znieczulenie zewnątrzoponowe ciągle w połączeniu z płytkim znieczuleniem ogólnym skutecznie prowadzi do zniesienia reakcji stresowej wywołanej urazem chirurgicznym, a także do zmniejszenia częstości powikłań płucnych.