larsen1255

45. Chirurgia klatki piersiowej 1255

Znieczulenie wziewne ma następujące zalety:

-    Można uzyskać głębokie znieczulenie pomimo zastosowania 100% tlenu.

-    Potrzeba mniejszej ilości środków zwiotczających mięśnie.

-    Szybko powraca świadomość, spontaniczny oddech i zdolność do kaszlu.

►    Jeśli znieczulenie wziewne jest przeciwwskazane, można zastosować TIVA z użyciem remi-fentanylu lub też propofolu i środków zwiotczających. Przy wyborze środka zwiotczającego należy się kierować przypuszczalnym czasem trwania zabiegu; do krótszych zabiegów nadaje się miwakurium lub cis-atraku-rium.

►    Atropina jest wskazana przy nadmiernym wytwarzaniu wydzieliny, jak również przy odruchach z nerwu błędnego z bradykardią.

►    Na koniec zabiegu usuwa się bronchoskop, przerywa podawanie anestetyków i pacjenta wentyluje przez maskę lub rurkę dotchawiczą tak długo, aż ustąpi działanie środków zwiotczających mięśnie i powróci wydolny własny oddech.

9.3 Lobektomia i resekcja płuca

Takie operacje przeprowadzane są w ułożeniu na boku (ryc. 45.10) należy więc wziąć pod uwagę opisywane wcześniej zaburzenia czynności płuc. Podczas znieczulenia z wentylacją jednego płuca trzeba przestrzegać zasad przedstawionych w pkt 7.3.8. Wybór leków do znieczulenia i monitorowanie zostały opisane w pkt 4.5.

Szczególne aspekty znieczulenia:

►    Intubacja dotchawicza wykonywana jest albo rurką o podwójnym świetle, celem jednostronnej wentylacji, albo standardową rurką zbrojoną.

►    Przed zamknięciem klatki piersiowej należy oba płuca rozprężyć ręcznie, z użyciem worka oddechowego, aby upowietrznić ogniska nie-dodmy i przywrócić śródpiersie do położenia środkowego. Po resekcji płuca konieczne jest odessanie powietrza z pustej jamy opłuc-nowej, w celu przywrócenia śródpiersia do położenia prawidłowego.

►    Rozprężenie płuca i drenaż jamy oplucnowej są wspomagane przez drenaż klatki piersiowej.

Należy unikać silnego podciśnienia, aby nie przeciągnąć śródpiersia na stronę operowaną.

Ryc. 45.10 Ułożenie na boku do operacji płuc.

► Po operacji należy pacjenta ekstubować, tak szybko jak to tylko możliwe, aby uniknąć nadmiernego obciążania świeżych szwów kikuta oskrzela dodatnimi ciśnieniami podczas wentylacji mechanicznej.

9.4 Masywne krwawienia z płuc

Masywny krwotok z płuca prowadzi szybko do hi-powolemii oraz uduszenia. Postępowanie zachowawcze najczęściej nie jest skuteczne, efekty postępowania operacyjnego są korzystniejsze. Do najczęstszych przyczyn masywnego krwawienia z płuc należą:

-    gruźlica,

-    rozstrzenie oskrzeli,

-    ropnie,

-    nowotwory,

-    promienica płuc,

-    pylica,

-    malformacje naczyniowe płuc,

-    zespół Goodpasteure’a.

Badanie diagnostyczne: bronchoskopia, selektywna angiografia tętnicy płucnej.

Postępowanie praktyczne:

Przy masywnym krwawieniu należy pacjenta natychmiast zaintubować dotchawiczo, najle-