larsen1245

45. Chirurgia klatki piersiowej 1245

Klinicznie ważne:

I Wentylacja kontrolowana znosi przesunięcie śródpiersia i oddech paradoksalny występujące w pozycji bocznej przy otwartej klatce piersiowej.

W trakcie wentylacji mechanicznej także występują zaburzenia stosunku wentylacji do perfuzji: przy otwartej klatce piersiowej górne płuco może się bez przeszkód rozprężać i jest względnie hi-perwentylowane, przy jednoczesnym zmniejszeniu przepływu przez to płuco. Dolne płuco jest natomiast relatywnie gorzej wentylowane w stosunku do zwiększonego przepływu. Sprzyja to tworzeniu się niedodmy. Poza tym istnieje tendencja do przesiękania płynów i tworzenia obrzęku w dolnym płucu. Wszystkie te czynniki powodują, że wymiana gazowa w dolnym płucu jest upośledzona.

Jeśli wybiórczo stosuje się dodatnie ciśnienie końcowowydechowe (PEEP) w płucu dolnym,

zwiększa się wentylacja tego płuca, to stosunek wentylacji do perfuzji i wymiana gazowa często sie poprawiają.

W wyniku wybiórczego zastosowania PEEP wzrasta płucny opór naczyniowy, wskutek czego więcej krwi płynie przez góme płuco. Korzyści z selektywnie zastosowanego PEEP nie są obecnie wystarczająco oszacowane, dlatego należy ostrożnie stosować PEEP.

| U znieczulonego i zwiotczonego pacjenta z otwartą klatką piersiową, ułożonego w pozycji na boku i wentylowanego mechanicznie:

-    górne płuco jest dobrze wentylowane i jednocześnie źle perfundowane,

-    dolne płuco jest dobrze perfundowane i jednocześnie źle wentylowane.

Z tego powodu mogą występować poważne zaburzenia stosunku wentylacji do perfuzji, z upośledzeniem płucnej wymiany gazowej.

7 Znieczulenie z wentylacją jednego płuca

Podczas znieczulenia z wentylacją jednego płuca, oba płuca są od siebie czynnościowo oddzielone. Operowane, górne płuco nie jest wentylowane i pozostaje nieruchome, natomiast dolne płuco jest wentylowane i musi przejąć na siebie całą wentylację minutową.

Rozdzielenie czynności osiąga się z pomocą rurek intubacyjnych o podwójnym świetle. Rurki o podwójnym świetle umożliwiają, przy zamknięciu jednego światła, wyłączenie z wentylacji górnego, operowanego płuca, które pozostaje nieruchome, natomiast dolne płuco jest w tym czasie wentylowane przez drugie światło rurki. Oddziela się w ten sposób od siebie płuco chore i zdrowe, a poza tym poprawiają się warunki operacyjne, gdyż operowane płuco się nie porusza. Należy przy tym pamiętać, że:

I Znieczulenie z wentylacją jednego płuca prowadzi do zmian czynnościowych, które dla bezpieczeństwa znieczulenia, muszą być znane anestezjologowi.

7.1    Patofizjologia

Znieczulenie z wyłączeniem jednego płuca prowadzi zawsze do wewnątrzpłucnego przecieku pra-wo-lewego. W tym przypadku cała krew z płuca niewentylowanego spływa z powrotem do lewego serca, nie ulegając wysyceniu tlenem. Następstwem jest spadek pa0₂, który może prowadzić do hipoksji. W przeciwieństwie do tego, wydalanie dwutlenku węgla przebiega najczęściej w sposób niezaburzony, gdyż nadmiernie wentylowane dolne płuco zwiększa oddawanie C0₂.

Stopień hipoksji, powstającej w trakcie znieczulenia z wentylacją jednego płuca, jest bardzo różny, gdyż wiele czynników wpływa na wielkość przepływu krwi przez niewentylowane płuco.

Do najważniejszych należą:

-    hipoksyczny skurcz naczyń płucnych,

-    rodzaj manipulacji chirurgicznych na górnym płucu,

-    przed- i śródoperacyjny stan dolnego płuca, sposób wentylacji dolnego płuca.

7.1.1    Hipoksyczny skurcz naczyń płucnych

Hipoksja wyzwala skurcz naczyń płucnych i w ten sposób krew omija niedotlenione obszary płuca. Wewnątrzpłucny przeciek prawo-lewy zmniejsza się, tzn. w trakcie znieczulenia z wyłączeniem jednego płuca spada przepływ w łożysku naczyniowym płuca niewentylowanego. W jakim zakresie zwiększy się teraz przepływ krwi przez wentylowane dolne płuco, zależy przede wszystkim od oporu naczyniowego w tym płucu.