170 171

Lymphooodi fracheo bronch. sup. dwtri

Mrecurren* vagi sin. > A coroKs comm, sin.

A.subcM sin. N,vagus sin.

Arcus aortę

Lymphonodi trocheo-hronch. sup. sin.

|ij,reaJrrensvaglsh

Bronchus sin. N,vogus sin. Aorto thorocica

Oęsdphdgus

N,vagus dtottr N.recuwnsvag!dox^ A.carotis comra dextro A,subctovio-

N. rwurrens vagi dękter-

Lymphooodi trocheo-bronek In#.-—*r*r

Bronchus dexler—

Ryc. 90. Stosunek luku tętnicy głównej do lewego oskrzela (wg Corninga).

Prócz omówionego tętnienia w dołku sercowym spostrzega się tętnienie zależne:

1)    od tętnienia tętnicy głównej brzusznej;

2)    od tętna tętniczkowego w wątrobie;

3)    od tętna żylnego wątroby;

4)    od tętniaków tętnicy głównej brzusznej, tętnicy trzewnej i górnej tętnicy krezkowej.

Tętnienie dołka sercowego zależne od tętnienia tętnicy głównej brzusznej spostrzega się u osób z nadmiernie pobudliwym układem naczynioruchowym, np. w chorobie Gravesa-Basedowa. Jest ono wyrazem znacznego, szybkiego rozszerzenia się i zapadania tej tętnicy. Znamiennymi cechami tętnienia dołka sercowego tego pochodzenia są:

1)    siedziba nie tylko w górnej części dołka sercowego, ale także w całym nadbrzuszu;

2)    pojawienie się tętniącego wypuklenia w okresie wyrzucania krwi z komór, zatem nieco później niż początek uderzenia koniuszkowego;

3)    nadmierna pobudliwość układu naczynioruchowego.

Tętnienia zależne od tętniaka tętnicy głównej brzusznej, trzewnej lub górnejkrezkow ej są współczesne z okresem wyrzucania krwi z komór. Stwierdza się te tętnienia oglądaniem i obmacywaniem na ograniczonej przestrzeni w okolicy, której osłuchiwanie wykrywa szmer w okresie skurczu serca.

Tętnienie tętniczkowe oraz tętno żylne wątroby omówię w rozdziale o badaniu naczyń obwodowych.

W dołku jarzmowym oglądaniem czasami stwierdza się tętnienie w przypadkach znacznego stwardnienia tętnicy głównej piersiowej oraz dużego tętniaka usadowionego w jej łuku. Tętnienie wykrywa się łatwiej obmacywaniem dołka, zwłaszcza jeżeli chory podczas badania nachyli głowę ku przodowi

i uniesie barki. Należy kierować badający palec ku dołowi dołka, nie zaś ku tyłowi, w celu uniknięcia mylnego wzięcia tętna tętnicy tarczowej za tętnienie tętnicy głównej piersiowej.

Tętnienie luku tętnicy głównej piersiowej czasami można stwierdzić obmacywaniem po uprzednim zbliżeniu luku do tchawicy lub lewego oskrzela. Chory podczas badania powinien silnie odchylić głowę ku tyłowi i zamknąć usta. Badający ujmuje dwoma palcami chrząstkę tarczową chorego i ostrożnie odsuwają ku górze. Postępowanie takie zbliża luk tętnicy głównej do przechodzącego pod nim lewego oskrzela (ryc. 90). W przypadkach tętniaka luku tętnicy głównej wywołuje to obniżanie się krtani w czasie skurczu serca i unoszenie się w okresie rozkurczu. Jest to objaw pociągania krtani ku dołowi Olivera. Cardarelli zmienił go w ten sposób, że krtań przesuwa się palcem w lewo. a chory podczas badania trzyma głowę prosto. Objaw Cardarcllego jest dodatni, jeżeli krtań w tych warunkach wykonuje ruchy rytmiczne w kierunku poprzecznym.

Objaw Olivcra, zwany także tętnem krtaniowym zstępującym (pulsus laryngeus desetndens), oraz objaw Cardarcllego nie są objawami spostrzeganymi wyłącznic w tętniaku łuku tętnicy głównej. Stwierdza się je także.

1)    w zrostowym zapaleniu śródpiersia, serca i osierdzia, jeżeli zrosty zbliżą lewe oskrzele lub tchawicę do łuku tętnicy głównej;

2)    w częstoskurczu napadowym;

3)    w przypadkach guzów śródpiersia, umiejscowionych między lukiem tętnicy głównej a lewym oskrzelem;

4)    w przypadkach znacznego opadnięcia trzewi;

5)    w chorobie Gravesa-Basedowa;

6)    w ogóle we wszystkich tych przypadkach, w których lewe oskrzele lub tchawica zbliżają się do łuku tętnicy głównej.

OPUKIWANIE SERCA

Tak jak w badaniu płuc i brzucha, metodę opukiwania wykorzystywano również do badania serca i pnia naczyniowego. Stosunkowo rzadko daje ona jednak w tym zastosowaniu rzeczywiste korzyści. Opukiwanie umożliwia zaledwie półilościową ocenę i nie pozwala na określenie granic serca, którego topograficzne stosunki z otoczeniem są bardzo złożone. Mostek i dość ciasno ułożone przy nim chrząstki żebrowe bardzo przy tym ograniczają rozdzielczość wywoływanego odgłosu opukowego. Opukiwanie okolicy koniuszka serca w zestawieniu z miejscem uderzenia koniuszkowego może niekiedy pomagać w wykazaniu płynu w osierdziu.

Przesłanek anatomicznych, a jednocześnie czynnościowych, dostarcza oglądanie i obmacywanie okolicy serca, jest to bowiem ocena zjawisk bardziej precyzyjnie odbieranych. Uzupełnia je doskonale osłuchiwanie serca. Zniekształcenie klatki piersiowej, rozedma płuc i zmiany opłucnowe oraz otyłość utrudniają wykorzystanie wszystkich metod przedmiotowego badania serca.

Opukiwanie ma za zadanie stwierdzić zachowanie się stłumienia sercowego oraz dużych tętnic zeń wychodzących.

Ze względu na bezpowietrzność serca słabe opukiwanie w jego okolicy wywołuje odgłos opukowy stłumiony. Wyjątek stanowi ta część serca, która oddalona jest od przedniej ściany klatki piersiowej przez powietrzne przyległe odcinki płuc, oraz ta część, która przylega do mostka. W miejscach, w których serce jest przykryte od przodu przez płuca, odgłos opukowy przy takim opukiwaniu jest jawny. Jest on jawny także w miejscu mostka, gdyż opukiwanie

171