238 239

Nie wystarczy zatem stwierdzić bolesność uciskową w miejscu rzutu jelita, lecz trzeba w każdym przypadku przekonać się, czy bolesność dotyczy istotnie odcinka jelita.

Wyczuwalny odcinek jelita może być zupełnie niebolesny. Obmacywanie rzutu jelit cienkich np. w durzę brzusznym nie sprawia bólu mimo rozległych owrzodzeń w jelicie krętym.

W przypadkach podejrzenia co do niedomykalności zastawki okrężnicy (valvula Bauhiru) poleca się następujący sposób obmacywania: u chorego leżącego na wznak z kończynami dolnymi zgiętymi w stawach biodrowych i kolanowych naciska się silnie brzegiem łokciowym lewej ręki okrężnicę wstępującą prostopadle do jej przebiegu, a prawą ręką wywiera się ucisk na kątnicę. W razie niedomykalności zastawki okrężnicy zawartość kątnicy przechodzi z silnym kruczeniem do jelita krętego. Towarzyszy temu zmiana odgłosu opukowego w okolicy krętniczo-kątniczej.

Obmacywanie dwunastnicy i jelit cienkich. W warunkach prawidłowych dwunastnicy ani jelit cienkich nie wyczuwa się, z wyjątkiem części kątniczej jelita krętego. W chorobach, w których światło kątnicy i okrężnicy wstępującej ścieśnia się, np. na tle raka lub gruźlicy kątnicy, wgłobienia jelita krętego do okrężnicy, część kątnicza jelita krętego może przerastać. Wtenczas wyczuwa się ją w postaci zgrubiałego walca, którego średnica zmienia się w czasie badania wskutek skurczu i rozluźniania się błony mięśniowej jej ściany.

W przypadkach wrzodu trawiennego, umiejscowionego w dwunastnicy, często stwierdza się bolesność w miejscu rzutu dwunastnicy na przednią ścianę brzucha.

Obmacywanie okolicy żołądka. Obmacywanie okolicy żołądka ma za zadanie stwierdzić, czy nie ma bolesności rozlanej lub ograniczonej, głębokiej lub powierzchownej, zwiększonego napięcia powłok brzusznych ograniczonego do okolicy nadbrzusznej, szmeru pluskania, ruchów robaczkowych, guzów, przepuklin oraz czy nie dadzą się wyczuć poszczególne części żołądka.

Bolesnośćw okolicy żołądka może być głęboka, czyli uciskowa, i powierzchowna, zwana także przeczulicą powłok brzusznych. Każda z tych postaci bolesności może być rozlana lub ograniczona i może być różnego stopnia. Bolesność głęboką rozlaną bada się obmacywaniem nadbrzusza ręką ułożoną płasko. Głęboką bolesność ograniczoną, tzw. punkty bolesne, bada się uciskając głęboko jednym palcem powłoki brzuszne, idąc systematycznie od obwodowej części nadbrzusza ku jego środkowi. Punkty bolesne mogą być zupełnie odosobnione albo znajdować się w obrębie rozlanej bolesności uciskowej.

Obie postaci bolesności głębokiej występują w ostrych i przewlekłych chorobach organicznych i czynnościowych żołądka oraz w chorobach narządów sąsiednich (wątroby, śledziony i in.).

W przypadkach dużej bolesności uciskowej nieraz stwierdza się obronę mięśniową. Polega ona na stanie kurczowym mięśni prostych brzucha w miejscu bolesności.

Przeczulicą powłok brzusznych w nadbrzuszu objawia się uczuciem bólu na dotyk, na uchwyt fałdu skóry itp. Przeczulicą zdarza się w ciężkich ostrych zapaleniach żołądka, w drążącym wrzodzie przedniej ściany żołądka, rzadziej w chorobach narządów sąsiednich.

U osób nadmiernie pobudliwych i histerycznych czasami stwierdza się przytępienie czucia (hypaesthesia) w nadbrzuszu, pomimo zdrowego stanu żołądka.

Szmer pluskający bada się wstrząsając okolicę żołądka przez uderzenie jej końcami złożonych palców jednej ręki. Podczas badania chory powinien leżeć poziomo na wznak, w pionowej bowiem postawie powietrze gromadzi się w górnej części żołądka, wskutek czego podczas uderzenia o powłoki brzuszne nie przenika do płynu. Niezbędne warunki do powstania szmeru pluskania są następujące:

1)    obecność w żołądku płynu i gazów;

2)    niezbyt duże napięcie ściany brzusznej;

3)    niezbyt duża grubość ściany brzusznej;

4)    pewien stopień zwiotczenia ściany żołądka.

Pluskanie można niekiedy wywołać u osób zupełnie zdrowych, lecz jest ono słabe, zależnie od dostatecznego u nich napięcia mięśni brzusznych. Po spożyciu pokarmów pluskanie najczęściej stwierdza się w przypadkach opadnięcia żołądka, rozszerzenia żołądka z zaleganiem w nim płynów i zwłaszcza często w zwiotczeniu żołądka. Na czczo pluskanie w okolicy żołądka nierzadko stwierdza się w przypadkach opadnięcia żołądka skojarzonego z jego zwiotczeniem.

W przypadkach zwężenia odźwiernika stwierdza się sztywnienie żołądka, zależne od wzmożonych jego ruchów robaczkowych. Badający wyczuwa pod swą dłonią, położoną płasko na okolicę żołądka, już to stwardnienie, już to zwiotczenie podłoża. Sztywnienie żołądka wykrywa się obmacywaniem nieraz już w tym okresie, w którym nie można jeszcze stwierdzić wzmożonych ruchów żołądka oglądaniem.

Obmacywaniem niekiedy można oznaczyć położenie krzywizny większej oraz odźwiernika. W tym celu podczas głębokiego oddychania chorego leżącego na wznak zagłębiamy rękę ostrożnie w nadbrzusze i, doszedłszy do tylnej ściany brzucha, staramy się odszukać te części żołądka, wykonując ruchy posuwiste w kierunku poprzecznym do ich osi.

Krzywizna większa podczas głębokiego wydechu przesuwa się od dołu ku górze, a palce badającego — od góry ku dołowi. Wskutek tego, jeżeli krzywizna większa jest wyczuwalna, badający ma wrażenie staczania się przez występ skierowany ku dołowi. Poniżej tego występu na pewnej odległości nieraz daje się wyczuć okrężnica poprzeczna. W odróżnieniu od odźwiernika i okrężnicy poprzecznej, w których wyczuwa się obrys wału górny i dolny, krzywizna większa ma tylko jeden obrys.

Najłatwiej wyczuć krzywiznę większą, gdy żołądek jest mało wypełniony.

U osoby zdrowej, leżącej na wznak, krzywizna większa, jeżeli jest wyczuwalna, przedstawia się w postaci miękkiego, poprzecznego wałka na poziomie 4—7 cm powyżej poprzecznej linii pępkowej.

Znacznie rzadziej stwierdza się obmacywaniem odźwierni k. Prawidłowo leżący odźwiemik i część odźwiernikowa żołądka są przykryte przez lewy płat wątroby. Toteż odźwiemik daje się stwierdzić obmacywaniem tylko w razie znacznego zmniejszenia wątroby, a także wtedy, gdy jest on opadnięty lub w ogóle przesunięty ku dołowi.

Odźwiemik bada się w sposób następujący: na nadbrzusze chorego, leżącego

239