A02

SX

innych podmiotach przez

12. Informacje

funkcjach kierowniczych sprawowanych w

■trk

Lp.	Imię i nazwisko	Nazwa, siedziba, forma prawna REGON /NIP/PESEL	Funkcja
1	2	3
1.	•		□    członek zarządu □    członek rady nadzorczej/komisji rewizyjnej □    prokurent □    stanowisko kierownicze..............................
2.	fS		□    członek zarządu □    członek rady nadzorczej/komisji rewizyjnej □    prokurent □    stanowisko kierownicze..............................
3.	o		□    członek zarządu □    członek rady nadzorczej/komisji rewizyjnej □    prokurent □    stanowisko kierownicze..............................

13. Informacje o innej działalności gospodarczej wykonywanej przez Wnioskodawcę/Kredytobiorcę/Poręczyciela** lub Współmałżonka

Lp.	Imię i nazwisko	Nazwa, siedziba, forma prawna REGON/NIP/PESEL	Działalność jest wykonywana:		Bank obsługujący lub kredytujący
			osobiście	w spółce osobowej
1	2	3	4	5	6
1.	*				t
2.
3.

14. Informacje o powiązaniach kapitałowych i organizacyjnych Wnioskodawcy/Kredytobiorcy/Poręczyciela** lub Współmałżonka mających wpływ na wspólnie ponoszone ryzyko gospodarcze:

Lp.	Imię i nazwisko	Nazwa, siedziba, forma prawna REGON/NIP/PESEL	Posiadane udziały lub akcje w spółkach prawa handlowego
1	2	3	4
1.
2.			•
3.

Niniejszym potwierdzam, że powyższe informacje są zgodne z aktualnym stanem faktycznym

Podpis Właściciela/Współwłaściciela