dziennik ustaw krwiodawstwo (23)

Dziennik Ustaw -23- Poz. 5

Strona 1

Załącznik nr 3

WZÓR*

KARTA IDENTYFIKACYJNA GRUPY KRWI

Karta identyfikacyjna grupy krwi

Nazwa albo firma podmiotu leczniczego

Imiona i nazwisko

Data i miejsce urodzenia

Imiona rodziców

Numer PESEL**

** W przypadku obcokrajowców numer dokumentu tożsamości i numer identyfikacyjny.

Zaleca się umieszczenie zdjęcia osoby, której karta grupy krwi dotyczy. W przypadku wystawiania kart bez zdjęcia, należ}⁷ również zamieścić informację o tym, że karta jest ważna tylko łącznie z dokumentem tożsamości.

Strona 2

Nazwa pracowni serologii lub immunologii transfuzjologicznej

Grupa krwi

Uwagi_

Daty i numery badań

X    XX

x - Numer wpisu z książki badań grup krwi/rok lub pełna data wpisu. xx - Pieczątka i podpis osoby odpowiedzialnej za wpis.

*Układ graficzny nieobowiązujący.