IMG49

*1. Nazwisko *2. Imię

*3. Data urodzenia lub pesel

*4. Charakterystyka instytucji wydającej zlecenie

*5. Nazwisko i imię lekarza wydającego zlecenie lub pieczątka z podpisem

*6. W niektórych badaniach rozpoznanie lub podejrzenie rozpoznania o ile jest to możliwe

*7. Podawane leki obecnie i w niedalekiej przeszłości

*8. Zlecane analizy

*9. Rodzaj materiału biologicznego

*10. Data i czas pobrania materiału

*11. Komu dostarczyć wynik (telefon pacjenta lub lekarza)