larsen0942

942 II Anestezjologia ogólna

Protokół ustalenia śmierci mózgu (wzór)

Nazwisko:_ imię:_ data urodzenia:_ wiek:,

Szpital/Oddział:_

Data badania:_ godzina:_ nr protokołu._

1

1.1

1.2

2

2.1

2.2

2.3

2.4

2.5

2.6 2.7

Warunki

Rozpoznanie_

Pierwotne uszkodzenie mózgu_ nadnamiotowe___ podnamiotowe.

Wtórne uszkodzenie mózgu_

Moment wypadku/ początku choroby_

Dalsze ustalenia i wyniki badań, należy odpowiedzieć tak lub nie

Zatrucie    wykluczono:_

Zwiotczenie    wykluczono:_

Pierwotna hipotermia    wykluczono:_

Śpiączka metaboliczna lub endokrynna    wykluczono:_____

Wstrząs    wykluczono:_

Ciśnienie skurczowe krwi    __mm Hg

Objawy kliniczne ustania czynności mózgu

Śpiączka_

Źrenice szerokie/średnio szerokie

obustronna reakcja na światło    brak_

Odruch oczno-mózgowy (objaw lalki)

obustronnie    brak_

Obustronny odruch rogówkowy    brak_

Obustronna reakcja na ból z obszaru unerwienia

n. trójdzielnego    brak_

Odruch gardłowy/krtaniowy    brak_

Test bezdechu przy pCOj w krwi tętniczej_mm Hg przeprowadzony_

Dowody na nieodwracalność zmian na podstawie 3.1 lub 3.2

Czas obserwacji:

Do chwili zaprotokołowania badań wymienione powyżej objawy występują od_godz.

3.2

3.2.1

3.2.2

Wymagana dalsza obserwacja	tak			nie
Przez co najmniej 12/24/72 godz. Badania uzupełniające: Linia izoelektryczna (płaska) w zapisie EEG stwierdzana przez 30 min Obustronne wczesne wygasanie w pniu mózgu fal lll-V potencjałów wywołanych bodźcami akustycznymi
	tak	nie	data	godzina	lekarz
	tak	nie	data	godzina	lekarz
Obustronne wygasanie pośrednich- SEP	tak	nie	data	godzina	lekarz

3

3.1 3.2 3 Obustronne zatrzymanie krążenia mózgowego stwierdzono na podstawie:

Badania przepływów metodą Dopplera:_Scyntygrafii perfuzyjnej.

Angiografii tętnic mózgowych_

data.___godzina_ lekarz badający_

Rozpoznanie końcowe:

Na podstawie powyższych badań, łącznie z wynikami badań zamieszczonymi w protokole nr_stwierdzono

śmierć mózgu i tym samym śmierć pacjenta w dniu_o godz._

Lekarz przeprowadzający badanie:_ _

nazwisko    podpis

Ryc. 34.27 Wzór protokołu ustalenia śmierci mózgu.