Osteosarcoma u dzieci i młodzieży

polski portal specjalistów onkologii

lekarzonkolog⁰

Osteosarcoma u dzieci i młodzieży

Opublikowane: 2008-05-0* w fekarzonkofog.pt

Słowa kluczowe:

Dziedzina : chirurgia onkologia ortopedią patomorfologią pediatria

Epidemiologia i etiologia

Osteosarcoma (OS), w języku polskim spotykany pod nazwą mięsaka kościopochodnego lub kostniakomięsaka, jest najczęstszym nowotworem złośliwym dzieci i młodzieży, zajmującym pierwotnie kości [1-2],Wywodzi się z mezenchymy, a jego komórki produkują osteoid. Częstość występowania wynosi, wg różnych źródeł, 1-3 przypadków na milion dzieci [2-4]. OS jest bardzo rzadki, gdyż stanowi zaledwie 0,2% procesów złośliwych spotykanych u człowieka, jednak z drugiej strony aż 20% procesów rozrostowych zlokalizowanych w kościach. Zdecydowana większość rozpoznań przypada między 10. a 25. rokiem życia, praktycznie nie występuje poniżej 5. roku życia [4]. Drugą grupą podwyższonego ryzyka, o której należy pamiętać, są dorośli w VI dekadzie życia, po przebytej radioterapii, z chorobą Pageta lub z innymi współistniejącymi zmianami w kościach [1]. Na rozwój OS nieznacznie częściej narażeni są chłopcy (1,4:1 w stosunku do dziewcząt). W 20% przypadków w momencie diagnozy obecne są przerzuty - głównie do płuc [2,5]. W literaturze spotyka się doniesienia o częstszym występowaniu OS u pacjentów z rodzinną postacią retinoblastomy, chrzęstniakokostniakiem, chrzęstniakiem śródkostnym, dysplazją włóknistą, przewlekłym zapaleniem kości, zespołem Li-Fraumeni oraz w zespole Rothmund-Thomsona [2,3]. Jak dotąd czynniki genetyczne warunkujące powstanie osteosarcoma nie zostały dobrze poznane [2].

Objawy kliniczne

Typowe objawy, jakie zgłasza pacjent, to tępy, kłujący ból trwający od około 6 tygodni (natężenie może utrzymywać się, bądź narastać), mylnie przez pacjenta łączony z przebytym urazem. Dość charakterystycznym zjawiskiem, aczkolwiek występującym tylko u około 25% chorych, są bóle nocne [3]. Kolejny objaw zgłaszany przez chorych to ograniczenie prawidłowego zakresu ruchów, związane z powiększającą się masą guza. W około 10% złamania patologiczne mogą być pierwszą przyczyną zgłoszenia się do lekarza pacjenta z OS [1]. Badanie kliniczne może wykazać tkliwość zajętej okolicy, zmniejszenie ruchomości sąsiadujących stawów, atrofię mięśni lub całej kończyny. Niejednokrotnie zauważalny jest guz, opuchlizna, a nawet deformacja kończyny. Regionalne węzły chłonne zajęte są bardzo rzadko [5], Kostniakomięsaki w 70% lokalizują się w obrębie kości długich: w przynasadzie dalszej kości udowej, w proksymalnym odcinku kości piszczelowej i w proksymalnym odcinku kości ramiennej [1,3,6]. Najczęstsze przerzuty odległe umiejscawiają się w płucach oraz kościach.

Badania diagnostyczne

Z odchyleń w badaniach laboratoryjnych znaczenie diagnostyczne mają:

a)    wysokie stężenie fosfatazy alkalicznej - gdy guz niszczy kości

b)    podwyższone stężenie dehydrogenazy kwasu mlekowego w przypadku rozpadu nacieczonych tkanek miękkich [2].

Zdecydowanie największy wpływ na określenie zaawansowania choroby mają badania obrazowe. Diagnostyka powinna zostać rozpoczęta od zdjęć RTG, w których widoczne są typowe zmiany w strukturze kości: sklerotyzacja będąca wynikiem nadmiernej aktywności osteoblastów oraz ubytki masy kostnej - przejaw działalności osteoklastów. Charakterystyczny obraz trójkąta Codmana ma swoją genezę w penetracji OS do warstwy korowej i odłuszczeniu okostnej. Innym często spotykanym objawem widocznym na kliszy RTG jest tzw. „korona słońca", czyli efekt szerzenia się guza na otaczające tkanki miękkie [1,2], Radiogramy wykorzystywane są również do wykrywania przerzutów do płuc oraz do różnicowania masy patologicznej zajmującej kość. Najczęstsze przyczyny tych zmian to prócz OS: mięsak Evinga, chrzęstniak zarodkowy, wyrośl chrzęstno-kostna, guz olbrzymiokomórkowy kości, tętniakowata torbiel kości oraz dysplazja włóknista [5]. Magnetyczny rezonans jądrowy jest najlepszą metodą obrazową do oceny stopnia zajęcia jamy szpikowej, otaczających tkanek miękkich i stosunków anatomicznych z pobliskimi nerwami i naczyniami. Ma to zasadnicze znaczenie przy wyznaczaniu rozległości oszczędzającego zabiegu chirurgicznego [2]. Tomografia komputerowa spiralna powinna być bezwzględnie wykonana, by wykluczyć ewentualne przerzuty do płuc. Najczulszym badaniem określającym zaawansowanie procesu miejscowego oraz przerzuty lokalne „skip lesions" jest scyntygrafia kości przy użyciu Tc99 [2,5]. Nawiązując do pracy Brennera i wsp. rozwój nowoczesnej chemioterapii neoadju want owej znacznie poprawił rokowanie u chorych. Stało się zatem konieczne uzyskiwanie dokładniejszych informacji na temat stagingu, gradingu, przebiegu leczenia i ewentualnych nawrotów procesu rozrostowego. Dlatego powinno się przeprowadzić szersze badania naukowe nad wykorzystaniem w tych sytuacjach pozytronowej tomografii (PET), która nie ma ściśle określonego miejsca i roli w diagnostyce osteosarcoma [2,7],

Biopsja, (jiadiiHj i sto<jin<j

Biopsja, a następnie badanie histopatologiczne są kluczowymi elementami w postawieniu rozpoznania osteosarcoma. Pobranie materiału tkankowego, może się odbyć śródoperacyjnie. Istotne znaczenie ma wybór miejsca, gdyż do histopatologa musi trafić materiał diagnostyczny zawierający żywe utkanie nowotworowe [2]. W wielu przypadkach wskazana jest druga metoda: przezskórna oligobiopsja. Wiąże się z minimalną inwazyjnością, nie wymaga gojenia rany, daje znikome ryzyko infekcji i złamań pobiopsyjnych [5]. Nieprawidłowo pobrany bioptat, często staje się przyczyną mylnej diagnozy, amputacji lub nawrotu procesu rozrostowego [5]. Ocenie histopatologicznej należy również poddać tkankę guza po usunięciu [2]. Zadaniem histopatologa jest m.in. ocena stopnia martwicy nowotworu jako wyniku skuteczności wstępnej chemioterapii. Opierając się o klasyfikację Huvosa i wsp. ocenia się efekty terapii. Poniżej 50% martwicy świadczy o częściowej, słabej odpowiedzi na leczenie; 50-95% martwicy mówi o częściowej, dobrej odpowiedzi na chemioterapię; 96-99% martwicy to korzystny efekt, pozwalający na skorzystanie z tego samego protokołu po operacji [2, 8].

Z anatomicznego punktu widzenia OS może zajmować kości lub tkanki miękkie. W klasyfikacji histologicznej spotyka się bardzo wiele podziałów. Najważniejszy wyróżnia OS wysokozróżnicowany i niskozróżnicowany. Najczęstsze podtypy postaci wysokozróżnicowanej to: konwencjonalna (80% rozpoznań), teleangiektatyczna, drobnokomórkowa 1,3% rozpoznań i epitelioidalna [2,9,10]. W praktyce klinicznej, w zdecydowanej większości przypadków, podziały te mają znaczenie tylko w momencie, gdy podtyp OS odpowiada na leczenie w nietypowy sposób [10],

Najczęściej spotykanym systemem gradingu dla osteosarcoma jest 4-stopniowa klasyfikacja Brodersa. Opiera się ona na procentowym określeniu anaplazji guza: 1° - <25%; ll°- 25-50%; III⁰ - 50-75% oraz IV° - 100% atypii [10].

W klasyfikacji klinicznej (staging), wykorzystuje się 3-stopniowy podział wg Ennekinga z 1980 roku (tab. 1).

Tab. 1. Kliniczne stadia zaawansowania osteosarcoma. Wg Ennekinga [11]

Stopień	Charakterystyka
la	Guz niskozróżnicowany, wewnqtrzko$tny lub wewnqtrzprze dział owy
Ib	Guz niskozróżnicowany zewnqtrzko$tny lub zewngtrzprzediałowy, penetruje warstwę korowq lub granicę przedziału
lla	Guz wys ok o różń i c owa ny, we wn q trzkos tny 1 u b we wn q trzp rze dzi ało wy
llb	Guz wysokoróżńicowany ze wnq trzkos tny lub zewn q trzp rze diał owy, penetruje warstwę korowq lub granicę przedziału
III	Nisko- lub wysokozróżnicowany, przerzutujgcy do płuc, układu chłonnego lub kości

W momencie stawiania diagnozy, najczęściej mamy do czynienia z OS w stopniu MB [10].

Leczenie i rokowanie

Wiele lat temu (przed 1970), zanim osiągnięto dzisiejszy poziom wyleczalności OS, przeżywalność wynosiła poniżej 10% [2,5]. Większość pacjentów ginęła w przeciągu roku od rozpoznania z powodu odległych przerzutów, a jedyną terapią była amputacja kończyny [4]. Obecnie leczenie nowotworu o miejscowej lokalizacji (80% rozpoznań) prowadzone w specjalistycznych ośrodkach, pozwala na osiągnięcie całkowitej remisji u 60-80% chorych [2,4,5]. Rozpoczyna się je od 9-12 tygodniowej neoadju want owej chemioterapii, złożonej najczęściej z doksorubicyny, cisplatyny, metotreksatu i isofosfamidu [2]. Ma to na celu regresję guza, zmniejszenie jego masy i ułatwienie postępowania chirurgicznego. Zmiana nowotworowa powinna być usunięta radykalnie, z zachowaniem najlepszej funkcji kończyny. Zabiegi „oszczędzające" narząd ruchu w połączeniu z plastyką, zamiast amputacji, możliwe są do przeprowadzenia w 90-95% przypadków (dzięki wcześniejszemu zastosowaniu cytostatyków) [12]. W badaniach klinicznych potwierdzono, że operacje „oszczędzające", przeprowadzone z szerokim marginesem, nie zmniejszają globalnego przeżycia pacjentów w porównaniu do zabiegów odjęcia kończyn [13,14]. Chemioterapia jest kontynuowana po interwencji chirurgicznej, by zapobiec wystąpieniu przerzutów i zwiększyć szanse na wyleczenie [2]. Zmiany w płucach i innych lokalizacjach są usuwane chirurgicznie po stabilizacji chorego lub po uzyskaniu regresji [2]. Pacjenci, u których w momencie rozpoznania stwierdza się przerzuty odległe lub zajęcie szkieletu osiowego, mają dużo gorsze rokowanie -współczynnik wyleczalności 30% [4].

Do korzystnych czynników prognostycznych zalicza się: wczesne rozpoznanie, lokalizację miejscową bez przerzutowania, powyżej 95% martwicy w odpowiedzi na chemioterapię w skali Huvosa, radykalne wycięcie guza, prawidłowy poziom LDH, brak złamań patologicznych.

Ajtor:

Filip Dąbrowski. Marcin Sieczkowski Oddział Północny Openmedica

Opublikowany: 2008-05-01