Przerzuty nowotworowe do kości diagnostyka

Przerzuty nowotworowe do kości -diagnostyka

Opublikowane: 2008-03-02 w iokarzonkotog.pt

Słowa kluczowe:

Dziedzina onkologią ortopedią

Układ kostny stanowi częstą lokalizację zmian przerzutowych u pacjentów z chorobami nowotworowymi. Rozsiew do kości dotyczy większości chorych ze szpiczakiem mnogim, rakiem piersi oraz rakiem prostaty, a także znacznej części pacjentów z rakiem płuca, nerki czy czerniakiem. Zmiany w układzie kostnym pojawiają się zazwyczaj u pacjentów ze zdiagnozowaną chorobą, w trakcie bądź po zakończeniu leczenia. Niekiedy jednak (szacuje się, że u około 16% chorych) przerzuty do kości stanowią pierwszy objaw choroby (1).

Objawem towarzyszącym zajęciu układu kostnego, który skłania do pogłębienia diagnostyki, jest ból. Na szczególną uwagę zasługują dolegliwości u dotychczas zdrowych pacjentów, którzy zgłaszają się do leki^za podstawowej opieki zdrowotnej z bólami w obrębie kręgosłupa. Dolegliwości często mylnie tłumaczone są obecnością zmian zwyrodnieniowych czy osteoporozy, co opóźnia postawienie rozpoznania i leczenie choroby nowotworowej. Ból związany z obecnością przerzutów do kości w pobliżu stawów może imitować objawy zapalenia stawu. Jest to wyrazem odczynu błony maziowej stawu na obecność komórek nowotworowych, dolegliwości mogą wynikać z nacieku maziówki przez nowotwór lub jedynie z obecności przerzutu w tkance okołostawowej (2). Interesującym zagadnieniem są zespoły para nowotworowe, występujące w obrębie układu kostnego, a więc zaburzenia wyprzedzające pojawienie się choroby nowotworowej lub też współistniejące z nią, ale nie stanowiące pierwotnego umiejscowienia nowotworu ani jego przerzutów (3). Wymienia się tutaj osteoartropatię przerostową (rak płuca, grasicy, przełyku), zapalenie stawów (rak płuca, chłoniaki, białaczki), a także szczególną postać ropnego zapalenia stawów, wywołanego przez Streptococcus bovis i Clostridium species, obserwowanego u chorych z rakiem jelita grubego. Podobnie takie schorzenia tkanki łącznej jak detmatomiositis, toczeń układowy czy zespół Sjógrena mogą sugerować współistnienie u pacjenta choroby nowotworowej i powinny skłaniać do pogłębienia diagnostyki (4)

Chorzy, u których przerzuty do kości stanowią pierwszy jawny klinicznie objaw choroby nowotworowej, wymagają podjęcia próby ustalenia ogniska pierwotnego. U około 15% chorych nie udaje się ustalić lokalizacji pierwotnego nowotworu (5). Jak wspomniano, najczęściej przerzuty dotyczą pacjentów ze szpiczakiem mnogim, rakiem piersi, rakiem prostaty, nerki i czerniakiem. Po wykluczeniu pierwotnego charakteru guza kości należy przeprowadzić diagnostykę różnicową. Mnogie zmiany osteolityczne zlokalizowane w czaszce, mostku, żebrach, kręgach i kościach miednicy są charakterystyczne dla szpiczaka mnogiego. W badaniu radiologicznym typowe są okrągłe lub owalne ubytki, często obserwuje się złamania kompresyjne kręgosłupa. U pacjentów ze szpiczakiem mnogim często stwierdza się hiperkalcemię, białko Bence-Jonesa w moczu, hipergammaglobolinemię i obecność białka monoklonalnego w surowicy.

Obok szpiczaka najczęstszymi nowotworami dającymi przerzuty do układu kostnego, są, jak wspomniano, rak prostaty i rak piersi, w dalszej kolejności rak płuca, nerki. Diagnostyka powinna opierać się o dane z badania podmiotowego - wiek, płeć, wywiad nikotynizmu, choroby nowotworowe w rodzinie, poziom markerów nowotworowych, niekiedy charakterystyczny jest obraz radiologiczny zmian. W przerzutach raka nerki występuje niszczenie kości z rozdęciem i przegrodami pomiędzy zmianami, a w przerzutach raka prostaty do kręgosłupa typowy jest obraz określany jako kręgi z kości słoniowej - intensywnie zacienione kręgi z licznymi ogniskami sklerotycznymi (5). W panelu badań diagnostycznych należy uwzględnić, w zależności od konkretnej sytuacji klinicznej, CT klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy, badania endoskopowe przewodu pokarmowego, mammografię, poziom markerów nowotworowych (PSA, CA 15-3, CEA, CA 19-9, CA 125), badania biochemiczne (fosfataza alkaliczna, LDH). Jak wspomniano, u części chorych nie udaje się zidentyfikować pierwotnego źródła nowotworu.

Inna sytuacja dotyczy pacjentów z rozpoznaną choroba nowotworową, u których dochodzi do rozsiewu w obrębie układu kostnego. Objawem, który skłania lekarza prowadzącego do podjęcia diagnostyki w tym kierunki najczęściej jest ból. Wyjątkowo mogą to być objawy hiperkalcemii lub kompresji rdzenia kręgowego.

Podstawową, najbardziej dostępną metodą diagnostyczną w rozpoznawaniu przerzutów do układu kostnego, jest badanie radiologiczne. Pozwala ono wykryć (dotyczy to w szczególności przerzutów w kręgach) zmiany o średnicy przekraczającej 1 cm średnicy, w odniesieniu do zmian o mniejszej średnicy badanie może dać wynik fałszywie negatywny. W przypadku utrzymujących się dolegliwości bólowych należy wówczas zastosować inną technikę obrazowania. Zmiany przerzutowe zlokalizowane są najczęściej w obrębie kręgosłupa, miednicy i kości udowej. Zazwyczaj zmiany są mnogie, rzadziej pojedyncze, a średnica zmian w kościach długich jest mniejsza niż średnica zmian w kręgosłupie i miednicy. W badaniu radiologicznym rozróżnia się przerzuty o charakterze osteolitycznym, osteosklerotycznym i mieszanym. Częstsze są zmiany osteolityczne -przejaśnienia w śródkościu jamy szpikowej, z towarzyszącym zniszczeniem kory kości (5). Destrukcja >50% kory kości znacznie zwiększa ryzyko złamania patologicznego. Widoczne w badaniu radiologicznym zacienienie w obrębie tkanek miękkich przylegających do zajętej kości sugeruje raczej pierwotny charakter guza, może jednak towarzyszyć masywnym zmianom przerzutowym. Morfologia zmian osteolitycznych może sugerować ich źródło - w przypadku przerzutów raka tarczycy zmiany są duże, rozległe, dla raka piersi typowe są mnogie, niewielkie, określane jako „wygryzione przez mole", a w przypadku chłoniaków rozlane zmiany naciekowe. Zmiany osteoblastyczne zazwyczaj są mniejsze niż osteolityczne, ich morfologia jest zmienna - od niewielkich, dobrze odgraniczonych okrągłych zmian, po duże, rozlane. Odwarstwienie okostnej jest typowe dla pierwotnych guzów kości, może jednak towarzyszyć przerzutom raka płuca i prostaty. (6)

Badanie radiologiczne umożliwia zobrazowanie morfologii zmian przerzutowych i ich zróżnicowanie ze zmianami zapalnymi zwyrodnieniowymi czy osteoporozą, które również mogą być przyczyną dolegliwości bólowych. Wadą badania radiologicznego jest wykrywanie zmian o stosunkowo dużej średnicy. Badaniem pozwalającym wizualizować nieprawidłowości w obrębie układu kostnego na wcześniejszym etapie jest scyntygrafia kości. Obrazowanie układu kostnego przy pomocy gamma kamery po dożylnym podaniu technetu-99 pozwala wyprzedzić rozpoznanie przerzutów do kości nawet o kilka miesięcy. Scyntygrafia kości ma największe znaczenie w stwierdzaniu przerzutów raka piersi, raka prostaty, płuc i nerki. Gromadzenie izotopu występuje we wszystkich miejscach zwiększonego obrotu kostnego, również w obrębie zmian pourazowych czy zwyrodnieniowych. Dlatego scyntygrafia powinna być uzupełniona badaniem radiologicznym celem doprecyzowania charakteru zmian.

Kolejne techniki obrazowania przerzutów w obrębie układu kostnego to tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny. W praktyce klinicznej mają one mniejsze znaczenie niż klasyczne badanie radiologiczne czy scyntygrafia, głównie z uwagi na koszty i dostępność. Jednak w niektórych przypadkach powinny być wykonane. Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego ma znaczenie szczególnie w wizualizacji zmian w obrębie kręgosłupa i rdzenia kręgowego. Pozwala też wykryć wczesne zmiany przerzutowe w obrębie szpiku kostnego w przebiegu chłoniaków czy szpiczaka mnogiego (6). Tomografia komputerowa również pozwala zobrazować przerzuty w obrębie szpiku kostnego. Jest tez cennym badaniem, oceniającym zasięg zmian przed ewentualnym leczeniem chirurgicznym.

Przerzuty nowotworowe do kości mogą stanowić problem diagnostyczny, szczególnie w grupie chorych, u których stanowią pierwszą manifestację kliniczną nowotworu. Zarówno ci pacjenci, jak i chorzy, u których do rozsiewu w obrębie układu kostnego doszło po rozpoznaniu choroby nowotworowej, wymagają precyzyjnej diagnostyki i szybkiego wdrożenia postępowania leczniczego, które zapobiegnie wystąpieniu niekorzystnych zdarzeń kostnych.

Ajtor: lekarz Magdalena Knetki-Wrćblewska Opublikowany: 2008-03-02