Scan 101124 0003

Miejsce na pieczęć Urzędu

L

WNIOSEK

O WYDANIE WYPISU I WY RYS Ci Z OBOWIĄZUJĄCEGO MIEJSCOWEGO PLANU ZA GOSPODA RO WANIA PRZESTRZEŃ W EGO

Wydział Architektury i Budownictwa

Urzędu Miejskiego Wrocławia

pl. Nowy Targ 1/8    50-141 Wrocław

WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI

A	DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY
1 Imię i nazwisko lub nazwa instytucji / pieczęć
Miejscowość		Kod pocztowy
Ulica / Plac^1		Nr domu	Nr lokalu II

nr	DANE IDENTYFIKACYJNE PEŁNOMOCNIKA
Imię i nazwisko
Miejscowość		Kod pocztowy
Ulica / Plac^1		Nr domu	Nr lokalu

WNOSZĘ O WYDANIE WYPISU* I WYRYSU*

z obowiązującego miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego

(na podstawie arŁ 30 ust. 1 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. O planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym - Dz. U. z 2003 r., Nr 80, poz. 717 z późniejszymi zmianami)

C DANE IDENTYFIKACYJNE NIERUCHOMOŚCI

WROCŁAW	Ulica / Plac^1					Nr
Nr dziatki	Arkusz mapy	Obręb	Nr działki	Arkusz mapy	Obręb

W przypadku braku obowiązującego planu zagospodarowania przestrzennego:

WNOSZĘ O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA¹

potwierdzającego, że na wskazanym obszarze brak jest miejscowego planu

zagospodarowania przestrzennego

(na podstawie art. 217 ust. 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego - jednolity tekst Dz. U. z 2000 r., Nr 98 poz. 1071 z późniejszymi zmianami)

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY UZASADNIAJĄCE JEGO INTERES PRAWNY W UZYSKANIU ZAŚWIADCZENIA fokreślenie celu, któremu ma służyć zaświadczenie)

1

niepotrzebne skreślić

Zl Strona 1 z 2