Scan 101124 0008

□ osobiście w miejscu złożenia wniosku

□ przez upoważnioną osobę w jednostce terenowej (podać adres jednostki)

(miejsce złożenia uzupełnia, pracownik przyjmujący wniosek)

Imię i Nazwisko osoby upoważnionej

Nr dokumentu tożsamości (wpisać rodzaj dokumentu)

PESEL

□ winnej jednostce terenowej znajdującej się na obszarze działalności Spółki Gazownictwa, która rozpatruje wniosek

•    ^    _ i    -    ' ¹'

(podać adres jednostki)

Załączniki:

1.    Plan zabudowy lub szkic sytuacyjny określający usytuowanie obiektu, w którym będą używane przyłączane urządzenia, instalacje lub sieci względem istniejącej sieci oraz usytuowanie sąsiednich obiektów (warunek ten spełnia m.in. mapa do celów informacyjnych lub opiniodawczych w skali 1:500,1:1000, 1:2000)

Uwaga!

Plan zabudowy lub szkic sytuacyjny nie jest wymagany w przypadku wniosków dotyczących przedłużenia ważności warunków przyłączenia lub użytkowania istniejących przyłączy gazowych zasilających budynki, w których przewidywana jest rozbudowa instalacji gazowych.

2.    Dokument tożsamości (do wglądu, a w przypadku gdy dokumenty zostaną przesłane drogą korespondencyjną- kopia)

3.    Aktualny odpis KRS lub zaświadczenie o wpisie do ewidencji o działalności gospodarczej (kopia)²

4.    Decyzja o nadaniu Numeru Identyfikacji Podatkowej (NIP) badi inny dokument urzędowy poświadczający NIP (kopia)²

5.    numery: REGON² oraz PKD²

Miejscowość, data    Czytelny podpis wnioskodawcy

lub osób reprezentujących podmiot

1.    W przeliczeniu na gaz wysokometanowy grupy E

2.    Dotyczy przedsiębiorców (w tym osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą)

£7* T^;?^⁷:^L;s>

=•’    ą.-.-yr

WYPEŁNIA PRZEDSIĘBIORSTWO GAZOWNICZE PRZYJMUJĄCE WNIOSEK

' ■ '^v .. ’ ''    ^;v ' ^v: /-'.L ■^; '    T^; • V ;f^:V    f tif

■ w - ; 1.0 > ff fp-1 f ó; o • f fijfŁ; f f;    ii; ot;.: iii t c t •^:: •:, ot'. •;, fi f 1.1: f j_; . p !-,    .; f •■f; o fff?.., jfiff f

Rodzaj paliwa gazowego

Paliwo gazowe: gaz ziemny zgodny z przepisami wynikającymi z Rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Socjalnej (§' 22 rodzaj i oznaczenie wg PN-C-04750;2002)

□    wysokometanowy E

□    zaazotowany Lw

□    zaazotowany Ls

□    propan-butan-powietrze GPP

□    propan-butan-rozprężony B/P

Wniosek przyjęto w:

Nazwa komórki organizacyjnej, data wpływu

Podpis, pieczarka pracownika

Nr wniosku (obrót)

Nr wniosku (DSG) Właściwy Oddział DSG