Scan 101124 0004

C PŁkTk SŁCARBO Wk

(i/syp&iniz wnioskodawca zaznaczając właściwe Kwadraty i wpisujące wartości w pola oznaczone kolorem białym)

wpłata opłaty skarbowej w kasach Urzędu Miejskiego albo na rachunek bankowy Gminy Wrocław E2 WBK SA 2/0 Wrocław nr 03 2090 2398 0000 000S 0800 3288

nl;'t" I iorlnncH^i hi irl-żof-ouio

zwolnienie

pkt 3

jednostki samorządu terytorialnego

pełnomocnictwo dla małżonka, rodzeństwa

załącznik cz. IV

ppkt 3

inne przypadki przewidziane ustawą, art.

kwota			zapłacona			uzupełniona	należna
1.	wypis (za każdy)		30 zł x..... =.......			• -\~"i i'.-. i'V'/	mii smi
2.	wy rys (za każdy)		20 zł x..... =.......			jfk	’ - ' -
3.	suma opłat poz. 1-2		.........zł			■.......^zt	........zł ■
4.	zaświadczenie '(za każde)		17 zł x..... =.......			^arr	- ipi t-v-r.vib
5.	pełnomocnictwo		17 zł x..... =.......			ufiy- •
6.	suma całkowita		.........zł			........Zł	........zł-
_ c = ^5 -o ^ "o m		dowodź -O-	i?|S.		; nr pokwitowania - - - - '		kwota
			jo >_ ° m Sil	B	WSgll«w5«B		wmm
				m	SWiliiW
				m
				M			mmmm

zweryfikowano wysokość opłaty

' =:\    : Pv!r^;:^L. ■:

' .ł i - ;.AI “-*: .1C «•>' I' *    -7%

- r -LU" i ^x- ---* « - VC~- '    i -.j i

■ ■ .h 'TrS“

^f •*•*?*:•    % ■■    r-w-y*- «*"* *-Ł--^!:y . :

•*. fr ułr ®    ,'4;NvV ^:f.‘

. {$? ■ ?WJfQ.    m    ki

■    v.:-    •

^:"'    . = --'7; >

'    ■ Vt;

podpis i pieczęć

■ . ;,— .1    —-—

^d°p^)ata _

data    podpis i pieczęć

wpłaty osoby przyjmującej

wysokość opłaty zostanie zweryfikowana po opracowaniu dokumentu wg przepisów ustawy o opłacie skarbowej z dnia 16 listopada 2006 roku (Dz. U. nr 225 poz. 1635 ze zmianami)

■    IK

^zwrot

'

'

' T--- ‘ - _k

F	DO WNIOSKU DOŁĄCZAM:^1	T. " Ilosc
1.	pełnomocnictwo udzielone osobie działającej w imieniu wnioskodawcy
2.	dowód zapłaty opłaty skarbowej
3.	fragment mapy obejmującej obszar objęty wnioskiem w przypadku większej ilości działek
4.

INSTRUKCJA:

1.    Informacje o adresie geodezyjnym terenu można uzyskać w Zarządzie Geodezji Kartografii i Katastru Miejskiego we Wrocławiu przy al. M. Kromera 44.

2.    Ewentualnie można (szczególnie w przypadku nowych podziałów lub scaleń) dołączyć fragment mapy z ewidenq'i gruntów, obejmujący obszar objęty wnioskiem.

3.    W celu uzyskania informaqi o przeznaczeniu terenu w planach, które straciły ważność należy wystąpić z wnioskiem z wykorzystaniem druku Z 23 lub Z 24.

4.    Sposób naliczania opłaty skarbowej:

od wypisu z planu zagospodarowania przestrzennego

•    do 5 stron    30    zł

•    powyżej 5 stron    50    zł

od wyrysu z planu zagospodarowania przestrzennego

•    za każdą wchodzącą w skład wyrysu pełną stronę lub rozpoczętą część odpowiadającą stronie

formatu A-4    20    zł

•    nie więcej niż    200 zł

podpis wnioskodawcy lub osoby przez niego upoważnionej

1

niepotrzebne skreślić

Z1 Strona 2 z 2