Scan 101124 0005

DOLNOŚLĄSKA

SPÓŁKA GAZOWNICTWA

WNIOSEK O OKREŚLENIE WARUNKÓW PRZYŁĄCZENIA dla podmiotu ubiegającego się o przyłączenie do sieci gazowej deklarującego pobór paliwa

gazowego w ilości powyżej 10m³/h¹

(Proszę zaznaczyć właściwe pole krzyżykiem i w przypadku wypełniania odręcznego, proszę pisać drukowanymi literami)

1.    Wniosek dotyczy □    budowy nowego przyłącza gazowego □    zmiany warunków przyłączenia nr z dnia (wzrost/zmniejszenie poboru paliwa gazowego z istniejącego przyłącza gazowego) □    przedłużenia ważności warunków przyłączenia nr z dnia □    zapytania o możliwość przyłączenia do sieci gazowej (w przypadku gdy wnioskodawca nie posiada tytułu prawnego do nieruchomości) 2.    Dane wnioskodawcy	4. Dane obiektu przyłączanego do sieci budynek/lokal, □ istniejący, □ projektowany Typ (prosimy wpisać właściwy typ, np. budynek jednorodzinny, wielorodzinny, lokal mieszkalny, letniskowy, gospodarczy, usługowy, handlowy, zakład produkcyjny, itp). Gmina Miejscowość Ulica
Imię i Nazwisko i/lub nazwa firmy	Nr domu/lokalu/działki
Numer dokumentu tożsamości (wpisać rodzaj dokumentu)	Kod pocztowy, poczta
PESEL fih ;r.y:vV;./C:' ' /' / A i •    ■ •. n*/ .'i’-iv f- .V:-’ iSO&i NIP’ •*. X:' V * • •    v■ :j^v ;• ■ rf V;.j:.:-;.. I".-j: ;/i; REGON’ oraz PKD’	5. Przewidywany pobór paliwa gazowego Przewidywany termin rozpoczęcia poboru paliwa gazowego Miesiąc Rok Cel wykorzystania paliwa gazowego: □ przygotowanie posiłków
V. • C U - V • j ^;A^:' ■' Miejscowość	□    przygotowanie ciepłej wody □    ogrzewanie pomieszczeń
Ulica	□ do technologii procesu produkcyjnego
r \ \ •	□ inny (prosimy wymienić jaki)
Nrdomu/lokalu	• ••;; .. ’ v ^:ż . ", ■' i
Kod pocztowy, poczta	Przewidywane urządzenia gazowe: ■ kuchnia gazowa 4-palnikowa
Telefon(y)	Moc [kW] Ilość [szt.] • kuchnia gazowa 4-palnikowa z piekarnikiem
Adres e-mail	-./ : : • . • ‘; 1* *.;v \ Ł ! .
3. Adres do korespondencji (jeśli jest inny niż powyżej)	Moc fkW] Ilość [szL] • kocioł gazowy do przygotowania ciepłej wody
Miejscowość	Moc [kW] Ilość [szt.] • kocioł gazowy jednofunkcyjny
Ulica	Moc [kW] Ilość [szt.] • kocioł gazowy dwufunkcyjny (c.o./c.w.)
Nrdomu/lokalu
Kod pocztowy, poczta	ivtuo^nvV'j iiużjo i-a —uj • urządzenia technologiczne
Telefon	Moc [kW] Ilość [szt.]

- 1/4 -