Scan 101124 0014

SPÓŁKA GAZOWNICTWA

WNIOSEK O OKREŚLENIE WARUNKÓW PRZYŁĄCZENIA dla podmiotu ubiegającego się o przyłączenie do sieci gazowej, deklarującego pobór paliwa gazowego w ilości nie większej niż 10m³/h¹

(Proszę zaznaczyć właściwe pole krzyżykiem i w przypadku wypełniania odręcznego, proszę pisać drukowanymi literami)

1.    Wniosek dotyczy

□    budowy nowego przyłącza gazowego

□    zmiany warunków przyłączenia nr

z dnia    (wzrost/zmniejszenie poboru

paliwa gazowego z istniejącego przyłącza gazowego)

□    przedłużenia ważności warunków przyłączenia

nr    z dnia

□    zapytania o możliwość przyłączenia do sieci gazowej (w przypadku gdy wnioskodawca nie posiada tytułu prawnego do nieruchomości).

2.    Dane wnioskodawcy

4. Dane obiektu przyłączanego do sieci

budynek/lokal, □ istniejący, □ projektowany

Typ (prosimy wpisać właściwy typ, np. budynek jednorodzinny, wielorodzinny, lokal mieszkalny, letniskowy, gospodarczy, usługowy, handlowy, zakład produkcyjny, itp).

Gmina

Miejscowość

Ulica

Imię i Nazwisko i/lub nazwa firmy

Numer dokumentu tożsamości (wpisać rodzaj dokumentu) PESEL

Nr domu/lokalu/działki Kod pocztowy, poczta

5. Przewidywany pobór paliwa gazowego

Przewidywany termin rozpoczęcia poboru paliwa gazowego

Miesiąc    Rok

NIP*

REGON* oraz PKD* Miejscowość

Ulica

Nrdomu/lokalu

Kod pocztowy, poczta

Telefon(y)

Adres e-mail

Nr konta bankowego*

3. Adres do korespondencji

(jeśli jest inny niż powyżej)

Miejscowość

Ulica

Nrdomu/lokalu

ł^nd Esocztc*u/v nor.ztg Telefon

Cel wykorzystania paliwa gazowego:

□    przygotowanie posiłków

□    przygotowanie ciepłej wody

□    ogrzewanie pomieszczeń

□    inny (prosimy wymienić jaki)

5.1. Przewidywane urządzenia gazowe:

•    kuchnia gazowa 4-palnikowa

Moc [kW]    Ilość [szt]

•    kuchnia gazowa 4-palnikowa z piekarnikiem

Moc [kW]    Ilość [szt.]

•    kocioł gazowy do przygotowania ciepłej wody

Moc [kW]    Ilość [szt.]

•    kocioł gazowy jednofunkcyjny

Moc [kW]    Ilość [szt.]

•    kocioł gazowy dwufunkcyjny (c.o./c.w.)

Moc [kW]    Ilość [szt.]

-1/4 -