Scan 101124 0012

E

c|/ADnniAiA (wypełnia wnioskodawca zaznaczając właściwe kwadraty OPŁATA SKARBOWA / wpisując wartości w pola oznaczone kolorem białym)

wpłata opłaty skarbowej w kasach Urzędu Miejskiego albo na rachunek bankowy Gminy Wrocław BZ WBK SA 1/0 Wrocław nr 03 1090 2398 0000 0006 0800 3288

nie podlega

art. 2 ust. 1 pkt 2

budownictwo mieszkaniowe (w tym urządzenia

i budowle z nim związane)

zwolnienie

art. 7

pkt 2

jednostki budżetowe

pkt 3

jednostki samorządu terytorialnego

1

załącznik cz. IV

ppkt 3

pełnomocnictwo dla małżonka, rodzeństwa ......

r

inne przypadki przewidziane ustawą, art.........

zwolnienie

załącznik cz. I pkt 53

ppkt 1

decyzja umarzająca postępowanie lub wydana w trybie szczególnym........

kwota

zapłacona

uzupełniona

należna

zweryfikowano wysokość opłaty podpis i pieczęć

1.

warunki zabudowy

107 zł |LZ

2.

pełnomocnictwo

17 zł x..... = .......

dopłata

zwrot

3.

suma opłat poz. 1-2

........zł

........ zł

........zł

lołączenie dowodu zapłaty w iągu 3 dni

zwrot dowodu zapłaty

■ £ 3 o o ao £ lOCO U C o (N

nr pokwitowania

kwota

data wpłaty

podpis i pieczęć osoby przyjmującej

j >° n _ > co o c o £ O m co 5 c o U ® o lO aj <T> o N O O O. « ^ °

u

n

n

wysokość opłaty zostanie zwer z dnia 16

yfik listc

owana po opracowaniu dokumentu wg przepisów ustawy o opłacie skarbowej ipada 2006 roku (Dz. U. nr 225 poz. 1635 ze zmianami)

F	DO WNIOSKU DOŁĄCZAM:^1 ^2	Ilość
1.	kopię mapy zasadniczej z oznaczeniem granic terenu objętego wnioskiem,^3	3
2.	opracowanie zawierające charakterystykę zabudowy i zagospodarowania terenu (część opisowa i graficzna) ^4,	1
3.	wykaz działek w przypadku inwestycji liniowej lub braku miejsca w części C,
4.	pełnomocnictwo udzielone osobie działającej w imieniu wnioskodawcy,
5.	w przypadku wniosku składanego przez osobę prawną „odpis aktualny z Rejestru Przedsiębiorców" Krajowego Rejestru Sądowego,
6.	dowód zapłaty opłaty skarbowej
7.
8.

podpis wnioskodawcy lub osoby przez niego upoważnionej

1

niepotrzebne skreślić

2

w przypadku inwestycji liniowej należy podać nazwy ulic (maksymalnie 5) oraz dołączyć wykaz działek, przez które inwestycja przebiega

3

kopia mapy zasadniczej, w skali 1:500, z zasobów Zarządu Geodezji Kartografii i Katastru Miejskiego (al. M. Kromera 44, Wrocław) powinna obejmować teren, którego wniosek dotyczy oraz obszar, na który inwestycja będzie oddziaływać, w przypadku inwestycji liniowej dopuszczalna skala mapy 1:1000 lub 1:2000

4

przykładowe opracowanie graficzne na stronie 4 w części G

Z3 Strona 3 z 4