PO 1 1 strona3

F. SPOSÓB PRZEKAZANIA DOKUMENTU

1 Wnioskowany dokument (zaznaczyć właściwe kwadraty Ucra *X')c

pnwę przestec za pośrednictwem poczty

G. OŚWIADCZENIE

Ja niżej podpsany będąc uprzedzony o odpcwodziatności karnej za składanie fałszywych zeznań (art 233 § 1 k.k). Ofi^ladczam. iż na dzień złożenia wniosku Izaznaczyć wlaśowc kwadraty literą ‘>C}:

| 1) podane w dziale A. B. D* dane zgodne ze stanem faktycznym.

□    2) no stwierdzono u mnśo aktywnej formy uzależnienia od akohbu lub podobnie działającego środka.

] 3) me zosta> orzeczony w slosunku do mnie prawomocnym wyrokiem sądu zakaz prowadzenia pojazdów.

□    4) me mam zatrzymanego prawa Jazdyitwawołenia*’.

□    5) ne mam cofniętego uprawnienia do kierowana pojazćam-..

□ 6) utraciłem prawo jazdy/pozwołeme    we wkraczać góra

nie wykraczać poza ramkę

Fotografia iwkkjja iratffj

podpis oseby sfctecaia:ci wniosek i oswadczenw

OBJAŚNIENIA

*' kod terytodełny wojew>dy warszawskiego Ub starostwa ⁿ ekrelic częec lub cak)*ć purMu. jetfi nie dotyczy osoby.

*    wpisać znak wyróżniający krz* (dla oeób posiadejących ctywettfetwo pbsko wpisać plk

⁴ oznaczonio Itorowe więcej niż jednej kateger • prawa jazdy można wpisać, jożcłi pozostote dane dantycznc dla każdej z nkti oraz w nawasta kod 78 Jeżeli osoba zdała egzamn pojazdem z automatyczna skrzynia begów. ‘ wpisać lfte^re T* -egzamin teoretyczny *P* -ojŁarrin praktyczny Ub *30 -jozai ne dotyczy osoby.

*    tterę *P^# -pozytywny' wynik egzaminu. ’N* negatywny *ynk egzamnu lub *X* teżeti me Ccć)czy osoby, dato potwentzeno od ber u przez pocztę lub osobie e