PO 1 1 strona2

2 Składam następujące załączniki {zaznaczyć właściwe kwadraty hterą ^-X*):

] a) wyraźna fotografię o wymiarami 3.5 na 4.5 cm przodstaM&jącą osobę bez nakryda gtowy i oktfarów z cłemrrymi szkłami, lewy półprofil z widocznym lewym uchem z zachowaniem równomiernego oświetlenia twarzy.

Q b) orzeczenie tokarnie nr.—...........................—...................z dnia

0 c) zaświadczenie o odbycw szkolenia nr.......................................z dnia

I | d) dowod uiszczenia opłaty za wydań* prawa >3zdyto>zwx)l«nia^? w wysokości.....................................zł.

Q e) kserokopie prawa jazdy.'pozwołenia^.

[~~| f) wniosek MSZ.

□ 9)»nne..........................................................................

D. WYDANIE WTÓRNIKA

1. Ubngam się o wydano wtórnika pmwa jazdy, Z powodu (zaznaczyć właściwe kwadraty literą ")C):

a)    utraty dokumentu.

b)    zniszczenia dokumentu w stopniu powodującym jego nieczytelność.

| c) zmiany danych:

a) z...................................................................—.......na.................................................................

b)z................................................................................ na 2. Składam następujące załączniki lzaznaczyć własowe kwadraty litera *X^ł):

] a) wyminą fotografię o wymiarach 3.5 na 4 5 om przedstawiającą osobę bez nakrycia głowy i Okularów Z demnymi szkłami, lewy półprofil z widocznym lewym uchem z zachowaniem równomiernego oświetlenia twarzy.

□    b) dowod uiszczenia cpłaty za wydanie wtórnika prawa jazdy/pozwolenia*

w wysokości................ zł.

□    c)«nne..............................

E. EGZAMINY (wypełnia egzam.nator)

Poz	egzaminu	ZaUos C*QX3TirU '	Rodzą eflzanwnu*	wynk cpzamnu'’	Nr p-ułsftcłj					Podps i pieczęc t*q/Mv ifU*Vri«
1	2	3	4	5	*}	7	$		19	11
1
2
3
4
5