Stymulacja serca w zaburzeniach przewodzenia

Stymulacja serca w zaburzeniach przewodzenia

Opublikowane: 2009-06-70 w kardioiog.pt

Słowa kluczowe:

Dziedzina : kardiologia

Stymulacja w pizypadku zaburzeń przewodzenia przedsionkowo-komorowego

Blok przedsionkowo-komorowy (p-k) jest to zwolnienie lub całkowite zablokowanie przewodzenia przedsionkowo-komorowego. Na podstawie badania EKG wyróżnia się blok p-k I, II i 111° Dodatkowo, w zależności od poziomu zaburzeń przewodzenia rozpoznaje się blok nadpęczkowy (w węźle przedsionkowo-komorowym), śródpęczkowy (w pęczku Hisa) oraz podpęczkowy (w obrębie odnóg pęczka Hisa). To zaburzenie rytmu było pierwszym uznanym wskazaniem do stymulacji a także obecnie jest jednym z najczęstszych powodów wszczepienia stymulatora serca. Decyzja o wszczepieniu urządzenia zależy w znacznej mierze od obecności objawów wynikających z bradykardii wywołanej blokiem p-k [5].

W bloku p-k 1° następuje wydłużenie przewodzenia impulsu z przedsionka do komory (odstęp PQ >200 ms), przy czym wszystkie pobudzenia przedsionków są przewodzone do komory. U chorych z blokiem p-k 1° wszczepienie stymulatora nie jest wskazane, z wyjątkiem dwóch przypadków. Po pierwsze, gdy odstęp PQ nie podąża za zmianami częstotliwości rytmu podczas wysiłku i jest na tyle długi (zwykle >300 ms), że wywołuje objawy wskutek nieprawidłowego napełniania lewej komory lub gdy występuje podwyższone ciśnienie zaklinowania, do którego dochodzi gdy skurcz lewego przedsionka następuje tuż przed lub jednocześnie ze skurczem lewej komory [1,2).

W bloku p-k ll° (wyróżniamy jego 2 typy) do komór nie zostają przewiedzione jeden lub więcej pobudzeń z przedsionka. W bloku p-k ll° typu I (typ Wenckebacha, typ Mobitz I) odstęp PQ wydłuża się stopniowo, po czym następuje całkowite zablokowanie pobudzenia przedsionkowego (brak zespołu QRS po załamku P). Opóźnienie przewodzenia powstaje zwykle w węźle przedsionkowo- komorowym a progresja do bloku wyższego stopnia jest rzadkością [5]. W przypadku bloku p-k ll° typu II (typu Mobitza II) okresowo jedno pobudzenie nie dochodzi do komór jednak czas trwania odstępu PQ w kolejnych przewiedzionych pobudzeniach jest jednakowy. Blok przewodzenia lokalizuje się zwykle w obrębie układu Hisa- Purkinjego, zwłaszcza, gdy zespoły QRS są szerokie [5]. W tym rodzaju arytmii, zwłaszcza ze współistnieniem szerokich zespołów QRS, często dochodzi do nasilenia zaburzeń przewodzenia i wystąpienia całkowitego bloku serca oraz pojawienia się objawów [3,4, 6).

W przypadku bloku p-k lll° (tzw. całkowitego) rytm komór jest niezależny od rytmu przedsionków. Żadne pobudzenie z przedsionków nie dociera do komór, a ich depolaryzację wywołuje rytm zastępczy. Częstość rytmu zastępczego jest ważna z punktu widzenia występowania objawów klinicznych i uzależniona od miejsca, z którego on pochodzi (węzeł p-k, pień pęczka Hisa, rozwidlenie pęczka Hisa). Miejsce to również ma wpływ na stabilność rytmu zastępczego.

W trakcie kwalifikacji do implantacji stymulatora należy upewnić się, czy blok p-k nie jest spowodowany przyczynami odwracalnymi lub przejściowymi, takimi jak ostry zawał serca, zaburzenia elektrolitowe, stosowanie leków, które można odstawić (digoksyna, niedihydropirydynowi antagoniści wapnia, beta-adrenolityki itd.), bezdech podczas snu, hipotermia okołooperacyjna, stan zapalny lub wagotonia spowodowana czynnikami możliwymi do wyeliminowania [5],

Zalecenia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące stymulacji serca w nabytym bloku przedsionkowo-komoiowym [5]

Klasa zalecenia I, poziom wiarygodności B

1. Choroby nerwowo-mięśniowe (np. miotoniczna dystrofia mięśniowa, zespół Kearnsa- Sayre'a) przebiegające z blokiem przedsionkowym II lub lll°

Klasa zalecenia I, poziom wiarygodności C

1.    Przewlekły objawowy blok p-k III lub ll° (Mobitz I lub II)

2.    Blok p-k III lub ll° (Mobitz I lub II):

-    po przezskórnej ablacji łącza p-k

-    po operacji zastawkowej, gdy nie można się spodziewać ustąpienia bloku

Klasa zalecenia lla, poziom wiarygodności C

1.    Bezobjawowy blok p-k III lub ll° (Mobitz I lub II)

2.    Objawowy blok p-k l° ze znacznym wydłużeniem odstępu PR

Klasa zalecenia llb, poziom wiarygodności B

1. Choroby nerwowo-mięśniowe (np. miotoniczna dystrofia mięśniowa, zespół Keamsa-Sayre'a) przebiegające z blokiem przedsionkowym l°

Klasa zalecenia III, poziom wiarygodności C

1.    Bezobjawowy blok p-k l°

2.    Bezobjawowy blok p-k ll° typu Mobitz I z blokiem przewodzenia powyżej pęczka Hisa

3.    Blok p-k w sytuacji gdy prawdopodobne jest jego ustąpienie

Stymulacjo w przypadku przewlekłych zaburzeń śródkomorowych (bloku dwu- i trójwiązkowego)

Blokiem śródkomorowy nazywamy zwolnienie lub przerwanie przewodzenia impulsów w obrębie układu bodźcoprzewodzacego komór. W zależności od obrazu EKG bloki te dzieli się na trzy główne grupy: bloki odnóg lub wiązek lewej odnogi pęczka Hisa, bloki wielowiązkowe oraz inne formy zaburzeń przewodzenia śródkomorowego [7].

Blokiem dwuwiązkowym nazywamy blok prawej odnogi pęczka Hisa w skojarzeniu z blokiem przedniej lub tylnej wiązki lewej odnogi pęczka Hisa, ewentualnie w skojarzeniu z blokiem wiązki przegrodowej lewej odnogi pęczka Hisa. Blok trójwiązkowy jest to zaburzenie przewodzenia we wszystkich trzech wiązkach w tym samym czasie lub na zmianę oraz blok dwuwiązkowy z blokiem p-k l° Naprzemienny blok odnogi pęczka Hisa jest to blok trzech odnóg w tym samym lub kolejnych zapisach EKG.

Stwierdzono, że częstość występowania bloków odnóg zwiększa się z wiekiem, wynosi ok. 1% w grupie osób powyżej 35 roku życia [3,9] i wzrasta do ok. 17% u 30-latków [10],

Bloki śródkomorowe są zazwyczaj bezobjawowe. Dopiero pojawienie się zaawansowanego bloku przedsionkowo-komorowego sprzyja wystąpieniu objawów jakimi są najczęściej omdlenia. Utraty przytomności u osób z zaburzeniami przewodzenia śródkomorowego zwykle obserwuje się u chorych z upośledzeniem przewodzenia w obrębie lewej lub prawej odnogi pęczka Hisa ale ryzyko progresji tych zaburzeń do zaawansowanego bloku p-k jest zmienne. U pacjentów bezobjawowych prawdopodobieństwo wystąpienia zaawansowanego bloku p-k jest niskie. Jedynym udokumentowanym czynnikiem ryzyka takiej progresji jest występowanie epizodów utraty przytomności [11,12].

Zalecenia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące stymulacji seica w wypadku przewlekłego bloku dwuwiązkowego lub trójwiązkowego [5]

Klasa zalecenia I, poziom wiarygodności C

1.    Napadowy blok p-k lll°

2.    Blok p-k ll° typu Mobitz II

3.    Naprzemienny blok odnóg pęczka Hisa

4.    Znacząco wydłużony czas HV w badaniu elektrofizjologicznym £100 ms) lub blok poniżej pęczka Hisa podczas stymulacji z objawami

Klasa zalecenia lla, poziom wiarygodności B

1. Utraty przytomności u chorych, u których nie udało się wykazać bloku p-k i wykluczono inne potencjalne ich przyczyny, zwłaszcza częstoskurcz komorowy

Klasa zalecenia llb, poziom wiarygodności C

1.    Choroby nerwowo-mięśniowe (np. miotoniczna dystrofia mięśniowa, zespół Kearnsa- Sayre'a) przebiegające z blokiem odnogi dowolnego stopnia

2.    Przypadkowe stwierdzenie w badaniu elektrofizjologicznym znacząco wydłużonego czasu HV £ 100ms) lub bloku poniżej pęczka Hisa wywołanego stymulacją u bezobjawowych chorych

Klasa zalecenia III, poziom wiarygodności B

1.    Blok odnogi pęczka Hisa bez bloku p-k i objawów

2.    Blok odnogi pęczka Hisa z blokiem p-k l° bez objawów

Ajtor: lek. Pgata Tucholska Opublikowany: 2009-06-10