Stymulacja resynchronizująca u chorych z niewydolnością serca

Stymulacja resynchronizująca u chorych z niewydolnością serca

Opublikowane: 2009-06-70 w kardioiog.pt

Słowa kluczowe:

Dziedzina : kardiologia

Niewydolność serca (heart failure HF) definiuje się jako zespół kliniczny, na który składają się typowe objawy w badaniu podmiotowym, fizykalnym oraz obiektywne dane wskazujące na obecność morfologicznych i czynnościowych nieprawidłowości w sercu w spoczynku (wynik badania echokardiograficznego). Istnieje kilka kategorii podziału niewydolności serca. W zależności od rodzaju oraz nasilenia towarzyszących zaburzeń, możemy wyróżnić ostrą lub przewlekłą oraz skurczową lub rozkurczową HF. Podłożem przewlekłej niewydolności serca mogą być choroba niedokrwienna serca oraz kardiomiopatia rozstrzeniowa o różnej etiologii, które prowadzą do upośledzenia kurczliwości. Inne przyczyny, jakimi są nadciśnienie tętnicze czy wady serca powodują przeciążenie ciśnieniowe lub objętościowe komór a choroby osierdzia, kardiomiopatia restrykcyjna lub przerostowa skutkują upośledzeniem rozkurczu. Najczęstszymi objawami podmiotowymi przewlekłej niewydolności krążenia są: zmniejszona tolerancja wysiłku, duszność, kaszel, nykturia, obrzęki. HF jest chorobą przewlekłą, postępującą. Jej leczenie polega głównie na farmakoterapii. Do technik leczenia inwazyjnego niewydolności krążenia należą zabiegi rewaskularyzacji, operacje na zastawkach serca i komorze, terapia resynchronizująca komór serca (ORT), implantacja kardowerterów- defibrylatorów (ICD), przeszczep serca a także implantacja urządzeń wspomagających pracę lewej komory (LVAD, sztuczne serce) oraz ultrafiltracja.

U pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca zaobserwowano, iż często w wyniku skurczowej dysfunkcji komory występuje opóźnienie przewodzenia śródkomorowego. QRS trwające powyżej 120 ms występują u 25-50% takich osób a blok lewej odnogi pęczka Hisa (LBBB) u 15-27% [1]. Bloki przedsionkowo-komorowe (p-k) oraz śródkomorowe zwiększają dysfunkcję lewej komory w przypadku towarzyszącej kardiomiopatii. Blok lewej odnogi pęczka Hisa jest głównie odpowiedzialny za zaburzenia w trakcie skurczu. Sprawia, iż poszczególne segmenty kurczą się niesynchronicznie tzn. jeden za późno a inny zbyt wolno. Zaburzenia synchronizacji komór sprzyjają wystąpieniu niedomykalności mitralnej. Dodatkowo, na pracę serca, poza przewodzeniem śródkomorowym wpływa również przewodzenie przedsionkowo-komorowe, przy czym nawet u jednej trzeciej chorych z ciężką niewydolnością serca obserwuje się zaburzenia synchronizacji przedsionkowo-komorowej, rozpoznawane na podstawie wydłużenia odstępu PR w EKG [2].

Stymulacja resynchronizująca serca (ORT) jest to próba przywrócenia synchronicznego skurczu pomiędzy wolna ścianą lewej komory i przegrodą międzykomorowa w celu poprawy wydolności serca. W niewydolności serca stymulację prowadzi się za pomocą dwóch metod: dwukomorowej lub lewokomorowej. Ze względu na fakt, iż w większości prac dotyczących CRT stosowano stymulację dwukomorowąjest ona dokładniej zbadana. Wyniki badania BELIEVE potwierdzają, że nie ma istotnych różnic w reakcji na stymulację prowadzoną za pomocą obu tych metod [3], U wybranych chorych z LBBB, z typowymi wskazaniami do CRT, w zaawansowanym wieku, z lub bez istotnych chorób współistniejących ale bez wskazań do wszczepienia stymulatora z powodu bradyarytmii w dążeniu do poprawy jakości życia uzasadnione jest rozważenie samej stymulacji lewokomorowej [2].

W terapii resynchronizującej serca stosujemy stymulator dwukomorowy (CRT-P) lub stymulator dwukomorowy z funkcją kardiowertera- defibrylatora (CRT-D). W trakcie implantacji urządzenia do CRT wprowadza się trzy elektrody: do prawego przedsionka, prawej komory oraz do zatoki wieńcowej.

Zgodnie z zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczącymi terapii resynchronizującej wskazania do implantacji CRT są następujące [2]:

-    niewydolność krążenia NYHA III lub IV, przy zastosowaniu optymalnej farmakoterapii, LVEF £ 35%, z poszerzeniem lewej komory, z prawidłowym rytmem zatokowym, szerokimi zespołami QRS £120 ms.

CRT-P w celu zmniejszenia częstości zachorowań i zgonów (IA)

CRT-D jest akceptowalną alternatywą u chorych z ponadrocznym oczekiwanym czasem przeżycia w dobrym stanie czynnościowym (IB)

-    niewydolność serca i objawy NYHA III lub IV, LVEF £ 35%, poszerzenie LV i odrębne wskazania do stymulacji stałej (pierwsze wszczepienie lub rozbudowa konwencjonalnego układu stymulującego)- stymulacja dwukomorowa (lla C)

-    niewydolność serca i wskazania klasy I do implantacji ICD (pierwsze wszczepienie lub wymiana urządzenia) z NYHA III lub IV pomimo optymalnej farmakoterapii, LVEF £ 35%, z poszerzeniem lewej komory, prawidłowym rytmem zatokowym, szerokimi zespołami QRS £120 ms- kardiowerter-defibrylator z funkcja stymulacji dwukomorowej (CRT-D) (I B)

-    niewydolność serca NYHA III lub IV pomimo optymalnej farmakoterapii, LVEF £35%, z poszerzeniem lewej komory, utrwalonym migotaniem przedsionków i wskazaniami do ablacji łącza przedsionkowo-komorowego -stymulacja dwukomorowa (lla C)

Ajtor: lek. Pgata Tucholska Opublikowany: 2009-06-10