Herold naczynia627

4.    U chorych z zatorami paradoksalnymi można rozważyć cewnikowanie serca w zamknięcia ubytku przegrody międzyprzedsionkowej lub otworu owalnego. -h

5.    Leczenie zabiegowe znacznego zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej:

Wskazania: chory osiąga korzyść z leczenia zabiegowego, jeżeli zwężenie tętnicy _S2vJ ncj przekracza 60%, a śmiertelność okołooperacyjna jest mniejsza niż 3%. Śnieci* ność związana z zabiegiem angioplastyki przezskómej i implantacją stentu w wy^T cjalizowanych ośrodkach nie przekracza 1%. Częstość udarów mózgu będących po?' klaniem zabiegu angioplastyki (sięgająca 3%) można zmniejszyć przez odpowiedź postępowanie protekcyjne, w tym przez wykonywanie tych zabiegów w znieczul? miejscowym (chory pozostaje przytomny przez cały okres interwencji naczyniowe ? Oczekiwany czas przeżycia chorego po zabiegu powinien przekraczać 5 lat    .

Metody:

-    Zabieg chirurgiczny na tętnicy szyjnej, np. wy łuszczenie materiału zakrzepowego ig = trombarteriektomia (TEA) i następcza plastyka naczynia.

-    Przezskóma angioplastyka, która może być połączona z założeniem stentu. Warunkiem zabiegu jest brak przeciwwskazań (np. obecność świeżego materiału zatorowego).

Zapamiętaj. Ryzyko wystąpienia udaru mózgu w ciągu 3 lat u chorego ze zwężeniem tętnicy szyjnej ^ 80% bez objawów klinicznych wynosi prawie 10% (w razie zwężenia 70—79% ryzyko to wynosi ok. 2%). Trombarteriektomia (TEA) u chorych z bezobja-wowym zwężeniem tętnicy szyjnej > 70% zmniejsza ryzyko udaru mózgu mniej więcej o 6%.

Choroba niedokrwienna tętnic trzewnych [K55.1]

Patofizjologia:

Tętnica krezkowa górna zaopatruje w krew jelito od zgięcia dwunastniczo-czczego do lewego zgięcia okrężnicy. W razie powolnego rozwoju miażdżycowego zwężenia tętnicy krezkowej górnej możliwe jest wytworzenie krążenia obocznego: 1) przez łuk trzustkowo--dwunastniczy odchodzący od pnia trzewnego lub 2) przez przetokę Riolana wytworzoną przez tętnicę okrężniczą środkową.

Wytworzenie krążenia obocznego sprawia, że zwężenia tętnic trzewnych najczęściej pozostają bezobjawowe. Zawał jelit jest natomiast spowodowany ostrą niedrożnością tętnicy krezkowej górnej. Znaczne zwężenie tętnicy krezkowej dolnej może powodować objawy tzw. kol opatii niedokrwiennej.

Etiologia:

1.    Najczęściej: miażdżyca tętnic krezkowych z towarzyszącym ostrym zakrzepem tętniczym (głównie u osób starszych).

2.    Sporadycznie: ostry zator tętnicy (np. u chorych z migotaniem przedsionków lub zapaleniem wsierdzia).

3.    Rzadko: tętniak (w tym rozwarstwiający) aorty.

4.    Bardzo rzadko: autoimmunologiczne zapalenie aorty, np. w razie choroby Takayasu lub guzkowego zapalenia tętnic.

5.    Wyjątkowo: ucisk pnia trzewnego przez więzadło łukowate przyśrodkowe.

Klinika:

Wyróżnia się 4 okresy choroby:

Okres I:    Okres bezobjawowy. W tym okresie choroba rozpoznawana jest przypadkowo,

na podstawie badania arteriograficznego lub dopplerowskiego.

A|QeS fl* Angina abdominalis („dławica brzuszna**): okresowe, poposiłkowe bóle brzu-cha uwarunkowane niedokrwieniem jelit.

Qkres lik Długotrwałe bóle brzucha o zmiennym charakterze, z towarzyszącym zespoleni złego wchłaniania lub kolopatią niedokrwienną.

Oktcs IV: Ostra niedrożność tętnic trzewnych powodująca zawał jelita, przebiegająca klinicznie w 3 etapach:

L Początkowe silne, kolkowe bóle brzucha, nudności.

2.    Względnie bezbólowy okres pośredni, trwający kilka (kilkanaście) godzin.

3.    Niedrożność porażenna, ostre zapalenie otrzewnej (od umiejscowionego do rozlanego) z charakterystycznymi objawami „ostrego brzucha” (rozlany ból uciskowy, wzmożone napięcie mięśni brzusznych), wstrząs, w niektórych przypadkach krew w stolcu.

Różnicowanie:

_ Zakrzepica krezkowych naczyń żylnych jest przyczyną 10% wszystkich zawałów obszaru trzewnego (w tych przypadkach postępowanie diagnostyczne i lecznicze jest podobne jak w chorobie niedokrwiennej tętnic trzewnych).

_ Niedokrwienie w obszarze naczyń trzewnych przebiegające bez niedrożności naczyń tętniczych lub żylnych („non occlusive disease”) jest spowodowane zmniejszeniem objętości wyrzutowej serca (niewydolność krążenia, zawał serca, wstrząs). Napad choroby może zostać spowodowany podaniem glikozydów nasercowych, które mimo rozszerzania naczyń obwodowych mogą spowodować skurcz naczyń obszaru trzewnego.

Rozpoznanie ustala się na podstawie:

•    Wywiadów:

—    Nasilające się, nawracające poposiłkowe bóle brzucha.

—    Podeszły wiek.

—    Choroby serca (choroba wieńcowa, niewydolność krążenia, niemiarowość zupełna).

—    Nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, hipercholesterolemia i inne czynniki ryzyka choroby wieńcowej.

—    Leczenie glikozydami nasercowymi lub alkaloidami sporyszu (powodują skurcz naczyń trzewnych).

—    Wstrząs (zmniejszenie ciśnienia tętniczego).

—    Przebyte zabiegi chirurgiczne: amputacja odbytnicy lub operacja tętniaka aorty.

•    Osłuchiwania: w niektórych przypadkach można wysłuchać szmer naczyniowy w nadbrzuszu.

•    Rentgenowskiego zdjęcia przeglądowego jamy brzusznej: powietrze w jamie brzusznej, poszerzone pętle jelita cienkiego, pogrubienie ściany jelita.

•    Rentgenowskiego zdjęcia klatki piersiowej, badania EKG.

•    Badania USG jamy brzusznej (wolny płyn w jamie brzusznej, „stawiające się” pętle jelitowe).

•    Badania USG metodą podwójnego kodowania kolorem (color duplex). angiografii, rezonansu magnetycznego.

Wykonywanie koloskopii choremu z podejrzeniem kolopatii niedokrwiennej wymaga zachowania szczególnej ostrożności (niebezpieczeństwo przebicia ściany jelita!). Badaniem tym można stwierdzić martwicę błony śluzowej jelita, owrzodzenia błony śluzowej otoczone fioletową obwódką.

•    Badania laboratoryjne: w razie zawału tętnicy krezkowej stwierdza się podwyższone stężenia mleczanów oraz zwiększone aktywności CK i LDH.

Uwaga. Podejrzenie zawału tętnicy krezkowej jest stanem naglącym, w podobnym stopniu jak zawał serca lub udar mózgowy, i dlatego wymaga bardzo szybkiego działania (rozpoznania i leczenia). Nie wolno tracić czasu na długotrwałe badania, które nie są konieczne! Niedokrwienie jelit dłuższe niż 6 h powoduje martwicę.

1039